Интрамуральная гематома двенадцатиперстной кишки - неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Под интрамуральной гематомой двенадцатиперстной кишки понимают кровоизлияние в ее стенку.
Интрамуральные гематомы двенадцатиперстной кишки бывают травматического и нетравматического происхождения. Первые встречаются при закрытой травме живота, обычно в результате прямого удара в живот. В таких случаях происходит разрыв подслизистых и субсерозных сосудов без повреждения слизистой и серозной оболочек и скопление крови в толще стенки кишки [Норенберг-Чарквиани А. Е., 1969]. По данным W. Jones (1971), верхняя часть двенадцатиперстной кишки поражается в 15,7%, нисходящая — в 79,6%, горизонтальная — в 72,2%, восходящая часть — в 42,6%, проксимальный отдел тонкой кишки — в 21,3%. D. Stirk (1963) обнаружил, что интрамуральная гематома в 66 % располагается субсерозно, в 31% —в подслизистом слое, в 5,4%—внутримышечно. Интрамуральная гематома нетравматического происхождения возникает в результате нарушения свертываемости крови при гемофилии, остром лейкозе [Sallieri D. et al., 1982], на фоне антикоагулянтной терапии. Возникновение интрамуральной гематомы двенадцатиперстной кишки описано при узелковом периартериите, разрыве аневризмы гастродуоденальной артерии, после холецистэктомии и холедохотомии [Fingerhut A. et al., 1980], Среди причин, вызывающих интрамуральную гематому двенадцатиперстной кишки, следует назвать разрушение сосудов кишки опухолями, ложной кистой поджелудочной железы, варикозное расширение вен двенадцатиперстной кишки. [Пономарев А. А., 1983].
По сводным данным Ch. Devroede и соавт. (1966), в 69 % причиной интрамуральной гематомы двенадцатиперстной кишки была травма, в 21 % — геморрагический диатез, патология поджелудочной железы, и в 10 % происхождение заболевания осталось неизвестным.
Всех больных с интрамуральными гематомами двенадцатиперстной кишки по клиническому течению заболевания делят на две группы. К первой группе относятся больные, у которых заболевание протекает медленно, непосредственно после травмы отсутствуют какие-либо признаки болезни, состояние больных в течение длительного времени остается удовлетворительным. Такие больные поступают в лечебное учреждение с клинической картиной непроходимости двенадцатиперстной кишки. Боли локализуются в эпигастральной области, иррадиируют кзади. Локализация болей в правой подреберной области свидетельствует обычно о повреждении проксимальной части двенадцатиперстной кишки, а слева — о повреждении ее дистальной части и тощей кишки. При локализации гематомы в задней стенке забрюшинной части двенадцатиперстной кишки у мужчин боли иногда иррадиируют в оба яичка вследствие реактивного воспаления забрюшинной клетчатки и распространения выпота книзу. Иногда боли по такому же механизму перемещаются в правую подвздошную область, и этим больным ошибочно производится аппендэктомия [Holdersen L., Bishop Н., 1977].
По истечении 1-й недели после травмы развиваются симптомы непроходимости двенадцатиперстной кишки. При осмотре больного можно обнаружить умеренное вздутие живота в верхней части, в половине случаев удается прощупать инфильтрат в брюшной полости, а при сотрясении брюшной стенки слышен шум плеска. При сдавлении гематомой общего желчного протока обнаруживается симптом Курвуазье (в 6 %). Повышается содержание амилазы в крови и моче, что обусловлено травматическим панкреатитом. При упорной рвоте больные обезвоживаются, развиваются гипохлоремия, гипокалиемия, вторичная анемия и похудание. У большинства больных обнаруживается лейкоцитоз.
У больных второй группы (10—30%) болезнь протекает остро и требует неотложного хирургического лечения. В таких случаях клиническая картина заболевания отягощается нарастающим травматическим панкреатитом, внутрибрюшинным кровотечением, повреждением печени и т. д.
В диагностике интрамуральной гематомы двенадцатиперстной кишки большое значение придается рентгенологическому исследованию. При просвечивании определяются расширение желудка и двенадцатиперстной кишки с уровнем жидкости, отсутствие газа в тонкой кишке и сглаженность контуров поясничных мышц. На фоне газа в желудке и двенадцатиперстной кишке бывает видна тень гематомы [Holdersen L., Bishop H., 1977]. При забрюшинной гематоме с помощью внутривенной урографии можно увидеть смещение мочеточника кнаружи [Devroede Ch. et al., 1966]. При рентгеноконтрастном исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки определяется сужение кишки, складки ее принимают вид колец растянутой пружины. Этот признак считается патогномоничным для интрамуральной гематомы двенадцатиперстной кишки. При обширных гематомах складки слизистой оболочки представляются в виде частокола.
Вопрос о выборе метода лечения интрамуральных гематом двенадцатиперстной кишки окончательно не решен. Большинство детских хирургов считают, что при отсутствии нарастания обтурации кишки показано консервативное лечение [Holdersen L., Bishop H., 1977]. Консервативное лечение показано также в случаях, когда причиной возникновения гематомы является заболевание крови. При отсутствии улучшения в течение 10—15 сут, наличии осложнений, а также при подозрении на повреждение других внутренних органов показано хирургическое лечение. Взрослых больных чаще приходится оперировать, так как среди них нередко бывают алкоголики и в связи с этим возрастает опасность пропустить повреждение внутренних органов. Операцией выбора считаются рассечение серозной оболочки кишки над гематомой, опорожнение гематомы и восстановление целости серозного покрова. Некоторые авторы производят гастроеюностомию из-за боязни развития в последующем рубцового сужения двенадцатиперстной кишки [Pillet J. et al., 1979].
Рис 12. Рентгенограмма желудка больного с интрамуральной гематомой двенадцатиперстной кишки до операции. Объяснение в тексте.
Рис. 13. Рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки того же больного через 3 нед после операции.
Отдаленные результаты лечения интрамуральных гематом двенадцатиперстной кишки изучены недостаточно. При консервативной терапии, а также в случаях неполного удаления крови из полости гематомы может развиться воспалительный процесс с последующим рубцеванием, деформацией пораженного участка кишки вплоть до резкого сужения ее просвета. Иногда такую «воспалительную опухоль» принимают за злокачественное новообразование и производят панкреатодуоденальную резекцию. В заключение приводим наше наблюдение.
Больной, 19 лет, поступил на лечение 23.09.82 г. с жалобами на ощущение тяжести в эпигастральной области после еды, ежедневную рвоту пищей, съеденной накануне, похудание на 5 кг за 2 нед. При расспросе не удалось установить точных данных о начале и продолжительности заболевания. Как выяснилось потом, за 2 нед до поступления он получил удар ногой в живот. Острая боль в животе ощущалась в течение 2—3 сут, а затем она стихла, но появилось ощущение тяжести в подложечной области после еды, тошнота и рвота, облегчающая состояние, качал худеть.
При обследовании обращает на себя внимание болезненность в подложечной области при пальпации, там же шум плеска. При исследовании крови обнаружен лейкоцитоз — 11-109/л — без особых изменений формулы крови. При рентгенологическом исследовании установлены сегментирующая, «стенозирующая» перистальтика желудка, резко замедленная эвакуация контрастной массы из желудка в двенадцатиперстную кишку, последняя резко деформирована в вертикальной части, просвет ее сужен, наружный контур неровный. Создается впечатление дефекта наполнения (рис. 12). С подозрением на опухоль двенадцатиперстной кишки больной оперирован 05.10.82 г. (В, Д. Ходов).
При ревизии органов брюшной полости установлено, что на всем протяжении вертикальной части двенадцатиперстной кишки определяются инфильтрация стенки, уплотнение серозного покрова с зеленоватым оттенком. Данных за опухоль двенадцатиперстной кишки или соседних органов не получено. Серозная оболочка двенадцатиперстной кишки в измененной ее части рассечена, при этом выделилось около 80 мл измененной, темного цвета крови. Выяснилось, что в данном случае имеется интрамуральная гематома двенадцатиперстной кишки без повреждения слизистой оболочки. Полость гематомы 6X3 см, промыта раствором фурацилина. Целость брюшинного покрова двенадцатиперстной кишки восстановлена отдельными швами. К месту гематомы подведена резиновая дренажная трубка, которая выведена наружу через отдельный прокол брюшной стенки в правом подреберье Рана зашита наглухо Послеоперационное течение без осложнений. Восстановилась нормальная эвакуаторная функция желудка. При рентгенологическом исследовании через 3 нед после операции не обнаружено каких-либо изменений со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 13). Выписан в хорошем состоянии.
Сокрытие больным факта травмы не позволило в известной мере установить правильный диагноз до операции. Следует заметить, что подобная ситуация весьма типична для больных мужчин с посттравматической интрамуральной гематомой двенадцатиперстной кишки.
