Болезнь менетрие - неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

ЗАБОЛЕВАНИЯ, СИМУЛИРУЮЩИЕ ОПУХОЛЬ
ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
БОЛЕЗНЬ МЕНЕТРИЕ
Опухолевидный гастрит впервые описан французским патологоанатомом Менетрие в 1888 г., именем которого чаще всего и называется это заболевание, хотя в литературе существуют и другие названия, такие как аденопапилломатоз, стелющаяся полиаденома. В отечественной литературе первое описание болезни принадлежит, вероятно, Н. Г. Шуляковской (1951). Заболевание встречается преимущественно у мужчин в возрасте от 30 до 60 лет. Имеются сообщения об отдельных наблюдениях болезни у детей [Санталова Ф. П. и др., 1976- Miano A., 1981- Florent С. et al., 1982].
Природа гипертрофии слизистой желудка до настоящего времени до конца не изучена. Многие авторы рассматривают ее как аномалию, другие — как результат функционально-морфологической перестройки слизистой оболочки компенсаторного характера в ответ на различные раздражающие факторы. Многие исследователи допускают воспалительную природу заболевания, хотя подобные изменения подтверждаются при гистологическом исследовании лишь у 2—3 % этих больных. Основной причиной развития болезни Менетрие у детей считается аллергия, о чем свидетельствует частое наличие у них высокой эозинофилии крови, крапивницы, бронхиальной астмы, а также хороший терапевтический эффект от применения стероидных гормонов [Bloom R., McQuaide J., 1980].
Клиническая картина заболевания не имеет характерных признаков. Наиболее частыми симптомами являются боль и тяжесть в эпигастралыюй области, тошнота, рвота, потеря аппетита, поносы и похудание. В ряде случаев наблюдается аллергический диатез, проявляющийся крапивницей и бронхиальной астмой. У 10—40 % больных наблюдаются желудочные кровотечения, которые принимают иногда упорный и массивный характер. Заболевание протекает с периодическими обострениями, напоминая язвенную болезнь.
Болезнь Менетрие является классическим примером гастроэнтеропатии с потерей белка до 8 г в сутки, преимущественно альбуминовой его фракции. На почве резкой гипопротеинемии развиваются отеки конечностей и асцит [Ueda M. et a!., 1980]. В желудочном соке возрастает содержание белка до 4,75 г (норма — 2,8 г), из них 45% составляют альбумины. При исследовании желудочной секреции у 75 % больных выявляются гистаминорезистентная ахилия или резкое снижение кислотности. Считается, что ахилия развивается вследствие замещения главных и обкладочных клеток мукоидными клетками [Зласов П. В., Уранова Е. В., 1963].
Различают диффузную и локализованную формы болезни Менетрие. При диффузной форме слизистая оболочка желудка поражается от дна до пилорической части, оставляя иногда неизмененными антральный отдел или узкую полоску на малой кривизне. Наиболее типичной локализацией гипертрофированных складок слизистой при локализованной форме заболевания считаются область синуса и большая кривизна желудка, хотя известны случаи поражения всей малой кривизны, антрального отдела, кардии и дна желудка. Отличительной особенностью болезни Менетрие является четкое отграничение пораженного участка слизистой от нормальной. Переплетение коротких и резко утолщенных складок создает впечатление опухолевидного образования. При осмотре такого желудка его стенка в местах поражения бывает толще обычной, плотной или тестообразной консистенции и при пальпации напоминает мешок, наполненный дождевыми червями. Гребни складок слизистой похожи на мозговые извилины, высота их достигает 2 см, а ширина 0,5—1 см (рис. 18). Они гиперемированы, покрыты густой слизью и местами изъязвлены [Слинчак С. М., и др., 1970]. Резкое утолщение складок слизистой отмечается иногда и в проксимальном отделе тонкой кишки. В ряде случаев по ходу складок слизистой желудка имеются рыхлые, синеватого цвета полиповидные образования, а на разрезе можно видеть участки уплотнения и кисты (рис. 19). Складки слизистой: при болезни Менетрие не атрофируются и не превращаются в истинные полипы.
При рентгенологическом исследовании желудка в случаях диффузной формы болезни Менетрие складки слизистой оболочки выглядят высокими, резко утолщёнными и плотно прилегающими друг к другу, так что контрастная бариевая взвесь не сразу попадает в борозды между ними. При тугом заполнении желудка по краям большой кривизны видна зазубренность, которая часто принимается за изъеденность контура и дефект наполнения. При этом легкая компрессия устраняет картину ложных дефектов наполнения.

Рис. 18 Слизистая оболочка желудка при болезни Менетрие (по Schindler, 1963).
Складки резко гипертрофированы. Микрофото. Ув. в 10 р.
Следует так же учитывать поперечное расположение складок и отклонение их в сторону большой кривизны, что характерно для данной патологии. При длительном течении заболевания иногда наступает сужение просвета желудка, ограничение смещаемости складок слизистой и снижение перистальтики [Пономарев А. А., 1982].

Рис. 19. Биопсия желудка при болезни Менетрие (по G. Weintraub, A. Gelb, 1961).
Видны гиперплазия слизистой оболочки и кистозное расширение желез.

Локальная форма болезни Менетрие с поражением верхнего отдела желудка представляет большие дифференциальнодиагностические трудности. Рентгенологически выявляются, уменьшение и деформация желудочного пузыря, дополнительные тени на его фоне, увеличение расстояния между сводом желудка и диафрагмой, сужение просвета желудка. Отличие от рентгенологической картины при раке желудка состоит в изменчивости дефектов наполнения во время исследования или даже полное исчезновение «опухоли» при дозированной компрессии [Каган Е. М., 1967]. В отдельных случаях избыточно развитая слизистая оболочка желудка в ходе рентгенологического исследования выпадает в пищевод, а потом самопроизвольно возвращается в желудок. Болезнь Менетрие с поражением кардиального отдела желудка трудно отдифференцировать от варикозного расширения вен при портальной гипертензии. Отсутствие изменений в пищеводе, нарушений функции печени и спленомегалии часто решает вопрос в пользу болезни Менетрие.
Болезнь Менетрие с поражением антрального отдела желудка симулирует изъязвившуюся раковую опухоль (рис. 20). Однако вследствие большой подвижности избыточная слизистая часто выпадает через привратник в луковицу двенадцатиперстной кишки, и в этот момент дефект наполнения в желудке исчезает. По мере возвращения слизистой в желудок дефект наполнения появляется вновь, что особенно хорошо видно при рентгенокинематографии.
Большое значение в диагностике болезни Менетрие приобретает фиброгастроскопия, а в особо сложных случаях — прицельная биопсия.
Что касается лечения болезни Менетрие, то в легких случаях заболевания и при надежном исключении опухоли возможно консервативное лечение, которое предполагает исключение алкоголя, курения, при повышенной кислотности желудочного сока применяются антацидная терапия, циметидин [Vendelboe M., Jespersen J., 1981]. Антихолинергические и антифибринолитические препараты снижают потери белка через желудок. Однако консервативное лечение является только лишь симптоматическим видом терапии [Gabrean T. et al., 1982]. При отсутствии терапевтического эффекта, прогрессировании исхудания, повторных кровотечениях и невозможности исключить рак показана резекция желудка [Райз А. Б., 1975- Вагнер Е. А. и др., 1980]. Хирургическое лечение при болезни Менетрие диктуется также значительной частотой возникновения рака на фоне этого заболевания. V. Lenner и соавт. (1977) обнаружили рак желудка у 8,4 % больных с болезнью Менетрие, подтвержденной гистологическим исследованием. Размеры резекции желудка определяются локализацией и распространенностью патологического процесса.

Рис. 20. Рентгенограмма желудка больной болезнью Менетрие до операции (а) и через 3 нед после лапаротомии и гастротомии с операционной биопсией желудка (б).
Собственное наблюдение.
Во всех случаях измененная часть желудка должна удаляться, так как возникают рецидивы заболевания. Операционные препараты должны подвергаться тщательному гистологическому исследованию независимо от результатов дооперационной биопсии. Иногда правильный диагноз можно поставить только после исследования удаленной части желудка. Полиморфизм гистологической структуры слизистой оболочки желудка при болезни Менетрие определяется наличием различных ее вариантов (интерстициальный, пролиферативный и железистый), а также стадией развития процесса [Берлин Л. Б. и др., 1975].
Отдаленные результаты радикальной операции, как правило, благоприятные. При наличии гиперсекреции некоторые хирурги производят ваготомию с дренирующей Операцией на желудке или селективную проксимальную Ваготомию [Russel I. et al., 1977], что вряд ли оправдано с онкологических позиций. У неоперированных больных прогноз зависит от степени гипопротеинемии, отеков, асцита и желудочных кровотечений. При- отсутствии этих симптомов и исключении опухоли прогноз относительно благоприятный, но такие больные нуждаются в систематическом диспансерном наблюдении.