Профилактика и лечение острых гастродуоденальных язв - неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Учитывая возможность образования острых гастродуоденальных язв у тяжелобольных, а также после хирургических вмешательств с осложненным течением послеоперационного периода, необходимо проводить профилактическое лечение в виде назначения холинолитических и адренолитических препаратов, коррекции гиповолемии и водно-электролитных нарушений, нормализации свертывающей системы крови, борьбы с инфекцией, применения антацидной терапии, полноценного парентерального питания и своевременной санации септических очагов. Необходимо строго подходить к назначению кортикостероидов, антикоагулянтов, аспириноподобных препаратов. Для улучшения трофики слизистой оболочки желудка рекомендуются тиопроперазин, сульпирид [De Reuck et al., 1982]. У больных с высоким риском образования острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, например при трансплантации почек, особенно при наличии язвенной болезни в анамнезе, повышенной желудочной секреции, некоторые хирурги предлагают с профилактической целью производить ваготомию с пилоропластикой или даже резекцию желудка [Launois В. et al., 1977].
Профилактическое лечение целесообразно проводить под систематическим контролем рН желудка. В тех случаях, когда внутрижелудочный рН снижается до 4,0 и более, назначаются антациды, щелочное питье, циметидин [McConnell С, Hummel R, 1981]. G. Massano и соавт. (1980) сравнили частоту острых желудочных язв в двух группах больных (по 20 больных в каждой), находившихся на лечении по поводу тяжелых соматических заболеваний и травм. Больным 1-й группы назначали сульпирид и гефарнат, повышающие сопротивляемость слизистой оболочки желудка, энтеральное питание через зонд- больным 2-й группы — циметидин и энтеральное питание. Острые желудочные язвы, осложненные кровотечением, в 1-й группе наблюдались у 14 больных, а во 2-й группе — лишь у 2. Авторы делают вывод, что подавление желудочной секреции играет решающую роль в профилактике острых язв желудка. Применяя почти такое же профилактическое лечение, К. Ewe (1981) добился снижения образования стрессовых язв, осложненных кровотечением и перфорацией, с 28 до 4 %. Лечение острых гастродуоденальных язв любого происхождения пока еще является трудной задачей. Многие авторы в качестве местных гемостатических средств применяют 2—4 % раствор натрия альгината, 0,2 % раствор тромбина, 0,25—0,5 % раствор нитрата серебра (200 мл), контрикал и др. [Галеев М. А. и др., 1980- Зайцев В. Т. и др., 1980]. Большая роль в лечении отводится антацидам, блокаторам Н2-рецепторов гистамина [Mattes P. et al., 1980]. В ряде случаев оказывается эффективным лечение стрессовых язв секретином [Becker H. et a1., 1979]. Являясь кишечным полипептидным гормоном, секретин стимулирует функцию поджелудочной железы, повышает секрецию бикарбонатов и воды, тормозит освобождение гастрина и тем самым снижает базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты в желудке. Обычно вводят 100 ЕД секретина фирмы &bdquo-Boots" в 500 мл раствора Рингера — Локка внутривенно капельно в течение 4 ч. Из 16 больных с массивным желудочным кровотечением из острой язвы в результате указанного лечения авторы у 10 получили хороший эффект.
Среди современных инструментальных способов остановки кровотечения из острых язв заслуживает внимания метод эндоскопической электрокоагуляции, а также орошение кровоточащих участков пленкообразующими аэрозолями. Если при этом не удается окончательно остановить кровотечение, то временный гемостатический эффект позволяет восполнить кровопотерю, компенсировать волемические и гипоксические нарушения и подготовить, таким образом, больного к хирургическому вмешательству. В ряде случаев гемостатический эффект достигается применением лазерного излучения, в результате которого на месте аррозированного сосуда образуется коагуляционный тромб [Stauber R., Schandalik R., 1980]. В некоторых клиниках при гастродуоденальных кровотечениях с успехом применяется эмболизация артерий желудка через катетер [Савельев В. С. и др., 1980].    
Замечено, что массивное кровотечение из острых язв, остановленное консервативными методами лечения, часто рецидивирует. Большинство авторов в случаях массивных кровотечений из острых язв выступают за раннюю операцию и отмечают при этом более благоприятные исходы, нежели при хирургическом лечении, предпринятом после длительного неэффективного консервативного лечения [Speranza V., Basso N., 1977]. Радикальность операции не должна превышать потенциальные силы больного. Гастродуоденотомия и простое прошивание кровоточащего сосуда — мало эффективное вмешательство. Многие авторы сообщают об успешном применении в таких случаях ваготомии с пилоропластикой. Считается, что ваготомия способствует шунтированию венул, предотвращая застой в капиллярах, а самое главное — она подавляет желудочную секрецию [Курыгин А. А., 1973- Ерюхин И. А. и др., 1983]. Рецидив кровотечения после ваготомии не превышает 30 %. Многие авторы предпочитают сочетать ваготомию с антрумэктомией, что снижает рецидив кровотечения до 15% [Marshal J. et al., 1973]. По мнению некоторых авторов, при кровотечении из острой язвы применима и резекция желудка [Поташов Л. В. и др.,. 1982), а при множественных острых язвах — гастрэктомия. Прогноз при острых гастродуоденальных язвах, осложненных кровотечением, у многих больных сомнительный, несмотря на современные методы лечения. По сводным данным А. А. Уманского (1970), из 104 больных с острой язвой желудка, развившейся при инфаркте миокарда, умерли 73, т. е. 71,9 %. Высока также летальность у больных, у которых причиной кровотечения являются язвы на фоне сепсиса и обширных ожогов. Из всех сообщений о результатах лечения острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки выделяется работа Л. В. Поташова и соавт. (1982). По их данным, суммарная летальность среди таких больных при консервативном лечении составляет 54,7 %, а при хирургическом — только 2,6 % .
Наконец, нам хотелось бы остановиться на очень спорном вопросе, касающемся массивных гастродуоденальных кровотечений у больных, у которых источник кровотечения не обнаруживается ни до операции, ни во время хирургического вмешательства. Нужно согласиться с Б. С. Розановым (1980), что среди этих больных с так называемым неясным источником кровотечения у части в действительности оказывается необнаруженная язва. В таких случаях операция ограничивается часто диагностической лапаротомией или еще дополнительно производится гастротомия. Эти напрасные операции, по словам Б. С. Розанова, были и остаются поводом для колебаний при решении вопроса о показаниях к хирургическому вмешательству. Между тем кровотечения неясной этиологии нередко принимают угрожающий характер и даже приводят к гибели больных. Некоторые хирурги прибегают к «слепым» резекциям желудка в надежде, что невидимый источник кровотечения попадет в препарат. К сожалению, эти надежды часто не сбываются. Попытки помочь таким больным хирургическим методом и, в частности, ваготомией в сочетании с дренирующей операцией на желудке не лишены смысла. Такую операцию мы осуществили 4 больным с массивным желудочным кровотечением неясной этиологии. Приводим два наблюдения.
Наблюдение 1. Больной, 23 лет, поступил в клинику с признаками тяжелого желудочного кровотечения П.07.82 г. Кровотечение началось за два дня до поступления и проявлялось коллапсом и дегтеобразным стулом. В анамнезе редкие изжоги, иногда голодные боли в подложечной области весной и осенью. При обследовании данных за источник кровотечения не получено. В течение 2 сут проводилась консервативная терапия, однако, состояние больного резко ухудшилось, содержание гемоглобина снизилось до 60 г/л, а число эритроцитов — до 2-10 2/л. При клинической картине продолжающегося кровотечения больной оперирован. Во время операции самые тщательные поиски источника кровотечения результатов не дали. Кишечник на всем протяжении заполнен кровью. Произведены стволовая ваготомия и пилоропластика по Гейнеке — Микуличу, после которой кровотечение остановилось. Через год после операции здоров. Тщательное обследование заболеваний не обнаружило.

Наблюдение 2. Больная, 25 лет, поступила в клинику по поводу массивного гастродуоденального кровотечения 22.01.73 г. Имеются указания на периодические голодные и ночные боли в подложечной области. В 1967 г. при рентгенологическом исследовании находили язву двенадцатиперстной кишки. Больная бледна, многократная рвота сгустками крови, гемодинамические показатели удовлетворительные 24.01.73 г. внезапно больная впала в тяжелый коллапс. В тот же день оперирована Желудок и весь кишечник заполнены кровью. Тщательные поиски (включая гастротомию и дуоденотомию) источника кровотечения не выявили. Произведена стволовая ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке — Микуличу, после которой кровотечение остановилось. Последующие исследования желудочно-кишечного тракта и гематологические исследования заболеваний не выявили.
На основании приведенных наблюдений мы полагаем, что успех применения ваготомии не является случайным. В настоящее время уже никто не оспаривает того, что пептический фактор играет важную роль в генезе язвенной болезни.  Этот фактор имеет значение и в возникновении желудочных кровотечений при различных эрозивных гастритах, поэтому воздействие на него с помощью ваготомии теоретически логично. Ваготомия с пилоропластикой при неясных источниках кровотечения оправдана еще и потому, что у части больных в действительности источником кровотечения является все же язва желудка или двенадцатиперстной кишки, не обнаруженная во время вмешательства. Можно также предположить, что лечебный эффект ваготомии при желудочных кровотечениях обусловлен не только подавлением пептического фактора. Временно наступающая после ваготомии атония желудка способствует остановке кровотечения. Так или иначе, но 4 наших наблюдения в этом отношении являются поучительными.