Заворот желудка - неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Глава 2
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ,
ВЫЗЫВАЮЩИЕ НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
ЗАВОРОТ ЖЕЛУДКА
Заворот желудка является чрезвычайно тяжелой формой непроходимости желудочно-кишечного тракта. В последние годы это заболевание стало диагностироваться значительно чаще. Так, если к 1975 г. в отечественной литературе описано 100 наблюдений заворота желудка [Пономарев А. А., Воложин С. П., 1975], то к 1979 г. Л. А. Серебрина и Е. Д. Телющенко (1979) обнаружили 139 наблюдений, а в мировой литературе — 325 [Carter R. et al., 1980].
По классификации, предложенной Н. Haberer (1912) и видоизмененной A. Singleton (1940), различают поперечные и продольные завороты желудка, а некоторые авторы признают еще и комбинированную форму заболевания [Nicora Е., Venturi G., 1979]. Продольный, органо-аксиальный заворот происходит по оси, идущей от кардии к привратнику, и обычно сочетается с диафрагмальной грыжей. Различают два варианта этого вида заворота (рис. 6). При первом варианте продольного заворота большая кривизна желудка поворачивается на переднюю поверхность его к малой кривизне, увлекая за собой поперечную ободочную кишку и большой сальник. При дальнейшем повороте в этом направлении может возникнуть разрыв малого сальника, и большая кривизна оказывается у задней стенки желудка, образуя заворот на 180° с полной обтурацией входа и выхода желудка. Первый вариант продольного заворота нередко возникает при полной релаксации левого купола диафрагмы. Приводим наше наблюдение.
Больной, 24 лет, поступил с жалобами на сильные схваткообразные боли в верхней части живота, одышку при ходьбе и физической нагрузке. Болен в течение года, когда появились подобные боли, но меньшей интенсивности.
Рис. 6. Схема заворота желудка (по J. Beardsley, W. Thompson, 1964). Объяснение в тексте.
Рис. 7. Рентгенограмма желудка больного с релаксацией диаграммы. Объяснение в тексте.
Рис. 8. Рентгенограмма желудка того же больного через месяц после операции.
При рентгенологическом исследовании в больнице по месту жительства было обнаружено высокое стояние левого купола диафрагмы и смещение сердца вправо. При обследовании общее состояние удовлетворительное, при аускультации над левым легким дыхательные шумы не прослушиваются, а при перкуссии определяется тимпанит до II ребра. При рентгенологическом исследовании установлено, что левый купол диафрагмы стоит на уровне II ребра, тело, синус и антральный отдел желудка, а также начальная часть двенадцатиперстной кишки находятся под диафрагмой, при этом желудок большой кривизной обращен кверху (рис. 7). Сердце на 2 см смещено вправо. Через 24 ч желудок свободен от контрастной массы. С диагнозом «полная релаксация левого купола диафрагмы, хронический продольный заворот желудка» 18.10.84 г. больной оперирован.
Произведена левосторонняя торакотомия по седьмому межреберью. Купол левой половины диафрагмы достигает ключицы, левое легкое резко сдавлено, диафрагма представляет собой тонкий дряблый листок. Она рассечена от передней подмышечной линии по направлению к позвоночнику. К. диафрагме на всем протяжении левой половины приращен большой сальник и селезеночный угол толстой кишки. Тут же находятся весь желудок, обращенный большой кривизной кверху, селезенка, двенадцатиперстная кишка, хвост и тело поджелудочной железы. Приращенные к диафрагме органы отделены от нее, диафрагма иссечена на участке 10X8 см, а затем в виде дупликатуры произведена ее пластика путем подведения переднего лоскута под задний. Плевральная полость дренирована резиновой трубкой, легкое полностью расправлено, дренаж удален на 3-й день после операции. Благополучное послеоперационное течение. При рентгенологическом исследовании через месяц после операции установлено нормальное расположение органов грудной полости и желудка (рис. 8).
При втором варианте продольного заворота, который встречается чаще, большая кривизна желудка подворачивается кзади и кверху, попадает в сальниковую сумку и предлежит к малому сальнику. Туда же увлекаются поперечная ободочная кишка и большой сальник.
Поперечный заворот происходит в результате поворота желудка по оси, проходящей через середины большой и малой: кривизны вокруг печеночно-желудочной связки (см. рис. 6). Этот вид заворота называется еще мезентерико-аксиальным, он. наблюдается у больных с патологией связочного аппарата желудка и двенадцатиперстной кишки и встречается в 3—4 раза чаще продольных заворотов. Различают также два варианта поперечного заворота желудка. При первом варианте заворот происходит по ходу часовой стрелки, при этом пилорический отдел поворачивается кверху справа налево, а кардиальный отдел — вниз и вправо. Этот вариант заворота называется еще изоперистальтическим. При втором, антиперистальтическом, варианте поперечного заворота желудок поворачивается против, движения часовой стрелки.
Говоря о возможных вариантах патологического движения желудка, следует указать, что в норме в период пищеварения желудок совершает поворот вокруг продольной и поперечной осей. Изменяющиеся параметры желудка создают различные вариации его положения и формы. Считают, что в происхождении заворота желудка имеют значение предрасполагающие и производящие факторы. К предрасполагающим факторам относятся пороки эмбриогенеза с измененным направлением оси, отсутствие, расслабление и удлинение связочного аппарата желудка, большого сальника [Campbell J., 1979]. Различные деформации желудка, перигастрит, подвижная двенадцатиперстная кишка, врожденные и приобретенные спайки могут создавать условия для заворота желудка. Однако наиболее частыми предрасполагающими факторами возникновения заворота желудка считаются заболевания и врожденные дефекты диафрагмы [Chatelin G.-L. et al., 1974- Eisenberg В. et al., 1982]. Завороту желудка способствуют истощение, аномалии печени и селезенки [Rermell Ch., 1973].
Неукротимая рвота, резкое повышение внутрибрюшного давления, острое расширение желудка могут стать разрешающими моментами в возникновении заворота желудка. Заворот желудка с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин.
Описаны наблюдения заворота желудка у детей [Тихоненко М. М., Позднякова Н. Д., 1976- Ziprowski M., Тееle R., 1979- Idowu J. et al., 1980]. По клиническому проявлению принято различать острый и хронический завороты желудка. По сводным данным Л. И. Серебриной и Е. Д. Телющенко (1979), из 139 наблюдений у 41 больного был острый, а у 93 больных — хронический заворот желудка. Эти две основные формы заболевания различаются по течению и требуют различной лечебной тактики. В случаях хронического течения заворота перекручивание желудка не достигает 180° и часто имеется возможность консервативного восстановления нормального положения желудка. Клинически хронический заворот желудка проявляется приступообразными болями в животе, преимущественно в эпигастральной области и левом подреберье, связанными с едой. Отмечаются вздутие живота, отрыжка, ощущение переполнения в подложечной области. Иногда больные в период таких приступов принимают коленно-локтевое или положение на левом боку. В распознавании хронических заворотов желудка решающая роль принадлежит рентгенологическому исследованию. При обзорном просвечивании на фоне дополнительного газового пузыря можно увидеть горизонтальный уровень жидкости в желудке, имеющий отношение к смещенной вверх и повернутой привратниковой части, а также высоко стоящий левый купол диафрагмы. 
Рис. 9. Рентгенограмма желудка при его продольном завороте. Объяснение в тексте.
При продольном завороте желудок кажется укороченным, имеет форму чаши, расположенной высоко в подреберье, а брюшная часть пищевода и кардиальная часть желудка прослеживаются ниже верхней границы контрастной массы, которая поступает в эту чашу как бы снизу. Нижний контур чаши зазубрен вследствие перегиба складок слизистой оболочки. Через некоторое время контрастное вещество начинает заполнять высоко расположенный антральный отдел желудка, перемещаясь при этом слева направо. Довольно часто можно видеть перекрещивание кардиального отдела желудка и брюшной части пищевода со складками слизистой оболочки антрального отдела (рис. 9).
При поперечном завороте желудка кардиальный его отдел расположен нормально или даже опущен, а антральный отдел смещен вверх и влево, пересекая при этом верхнюю треть органа.
Желудок напоминает форму вытянутого узкого кольца, контрастная масса в котором продвигается влево и вверх [Федосеев В. А., Федосеев В. А., 1980]. Иногда складки слизистой оболочки верхних и нижних отделов желудка перекрещиваются. Луковица двенадцатиперстной кишки удлинена. В некоторых случаях брюшная часть пищевода оказывается сдавленной смещенным вверх антральным отделом (Gonzalez-Calvin J. et al., 1980].
При дифференциальной диагностике заворотов желудка следует иметь в виду улиткообразную и каскадную форму желудка. При улиткообразной форме желудка его большая кривизна растягивается и свисает вниз, а при завороте желудка она поднята вверх, контрастная масса не спускается от кардии, а поднимается вверх и поворачивает направо. При каскадном желудке отсутствуют зазубрины на нижнем контуре «чаши», которые бывают при завороте вследствие перегиба складок слизистой оболочки.
Консервативное лечение хронического заворота желудка возможно при сохраненной его эвакуаторной функции. В таких случаях назначается дробное питание, устраняются факторы, способствующие, усилению перистальтики, появлению метеоризма. При рецидивах заболевания прибегают к гастропексии, резекции желудка и различным пластическим операциям. Перемежающиеся формы заворота желудка прогностически являются неблагоприятными, так как могут переходить в острые формы [Gonzalez-Calvin J., 1980]. В качестве примера приводим одно из наших наблюдений.
Больной, 60 лет, поступил в терапевтическое отделение 11.02.57 г. с жалобами на приступообразные боли в подложечной области и рвоту. Заболел внезапно 4 ч назад. Подобные боли в животе иногда бывали и раньше, и они всегда возникали после приема пищи. Состояние больного удовлетворительное- пониженного питания. Пульс 68 уд/мин, АД 23,3/8,66 кПа (175/65 мм рт. ст.). Язык обложен белым налетом, влажный Живот правильной формы, мягкий, слегка болезненный в подложечной области, больше слева. Печень и селезенка не увеличены. Поставлен диагноз обострения хронического гастрита. Назначено соответствующее консервативное лечение. Однако с течением времени боли усилились, состояние больного стало быстро ухудшаться, появились мучительные позывы на рвоту. После клизмы был стул. Через сутки рвота участилась, в эпигастральной области слева появилось вздутие, болезненное при пальпации, боли распространились по всему животу. Попытки ввести зонд в желудок оказались безуспешными. С подозрением на кишечную непроходимость больной переведен в хирургическое отделение,
где 13.02.57 г. оперирован. Во время операции обнаружено, что под спавшейся поперечной ободочной кишкой и большим сальником располагается резко растянутый напряженный желудок. Стенка его синюшна, но жизнеспособна. Привратниковая часть располагается справа, а дно — слева. При легком ручном пособии, желудок расправился, занял нормальное положение, и спавшаяся тонкая кишка стала быстро наполняться жидким содержимым. Из желудка удалено более 1 л кровянистой жидкости. Кроме значительного опущения желудка, других патологических изменений в органах брюшной полости не обнаружено. Послеоперационное течение благополучное.
Острый заворот желудка возникает внезапно, среди полного здоровья, как правило, после обильной еды, сопровождается рвотой, сильными схваткообразными болями в подложечной области и левом подреберье. В отдельных случаях клиническая картина заболевания нарастает постепенно в течение 1—4 сут, появляются вздутие живота и напряжение мышц передней брюшной стенки, больные кричат от резких болей. При перкуссии над вздутием определяются тимпанит и шум плеска. В эту первую фазу заболевания, когда поворот желудка еще не достиг 180°, в его просвет можно ввести зонд. По мере прогрессирования заворота желудка состояние больного быстро ухудшается, развивается картина высокой кишечной непроходимости. В этот момент может наступить разрыв желудка, а при наличии язвы — перфорация ее [Mirelli A. et al., 1978]. При максимальной ротации желудка наступает окклюзия кардии и привратника с последующей гангреной желудка [Loeches J. et al., 1975- Doutre L. et al., 1977]. В этой второй фазе болезни больные стараются принять сидячее положение или лежать на левом боку с приведенными к животу ногами. Рвота прекращается, но больных изнуряют икота и жажда. После приема нескольких глотков воды тут же возникают срыгивания. Ввести зонд в желудок в этот момент не удается, так как желудок закрыт и в области кардии. Падает сердечная деятельность, нарастают расстройства дыхания, и больные погибают. Инструментальные методы исследования в диагностике острого заворота желудка не получили широкого распространения из-за бурной клинической картины, заставляющей как можно скорее оперировать больных. Поставить диагноз острого заворота желудка трудно. Считают, что триада Борхарда — отсутствие рвоты, срыгивания при приеме нескольких глотков воды и невозможность провести зонд в желудок—должна навести на мысль о завороте желудка. Приводим одно из наших наблюдений, когда диагноз был поставлен до операции.
Больной, 22 лет, поступил 05.04.63 г. с жалобами на острые боли в эпигастральной области и вздутие живота в верхней его части. За два дня до поступления после приема большого количества пиши почувствовал схваткообразные боли в животе. Приступы болей вначале повторялись редко, а потом — через каждые 20 мин. Несколько раз была рвота пищей. При осмотре—положение больного на левом боку с приведенными к животу ногами, черты лица заострены, бледен.
Пульс 100 уд/мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 18,7/10,7 кПа (140/80 мм рт. ст.). Язык сухой, обложен белым налетом. Живот асимметричный, верхняя часть резко вздута, нижняя — запавшая. При пальпации живот напряжен и резко болезнен. С диагнозом «острый заворот желудка» больной оперирован. Во время операции обнаружен резко раздутый желудок, стенка его истончена, сине-багрового цвета с участками кровоизлияний. Такие же кровоизлияния имеются в большом сальнике, через который произведена пункция желудка троакаром, удалено более 3 л мутной жидкости. Отверстие в желудке зашито, после чего установлено, что он своей задней стенкой обращен кпереди, а большая кривизна находится под левой реберной дугой. Участок сальника с обширными кровоизлияниями резецирован. Осмотрен через 2 года, считает себя здоровым.
В данном случае мы поступили так, как поступает большинство хирургов в такой ситуации. Расправление желудка без декомпрессии может привести к разрыву его стенки, регургитации и аспирации желудочного содержимого. После деторсии желудка необходимо убедиться в целости его стенки и связочного аппарата [Пономарев А. А., 1966]. Некоторые хирурги производят резекцию желудка и без сопутствующей патологии в нем (Edmondson H., Veazey P., 1974- Di Caccamo L., Zabba V., 1977]. В то же время другие авторы считают эти вмешательства неоправданными, так как они резко повышают операционную летальность. При завороте желудка более чем на 180° может наступить некроз желудка, сальника, поджелудочной железы и селезенки, что вынуждает хирурга прибегнуть к резекции этих органов. С целью декомпрессии желудка и профилактики рецидива заворота его ряд хирургов производят гастростомию и переднюю гастропексию [Deitel M. et al., 1973]. Однако, как сообщают Б. Я. Горин и Р. С. Зейналов (1974), гастростомия сама по себе может быть причиной заворота желудка, а кроме того, эти вмешательства не устраняют предрасполагающих факторов заболевания [Gonzalez-Calvin J. et al., 1980]. N. Tanner впервые в 1947 г. выполнил при завороте желудка гастропексию с поддиафрагмальной транспозицией толстой кишки. С этой целью производится мобилизация желудка вдоль всей большой кривизны, мобилизованная поперечная ободочная кишка и большой сальник перемещаются в левое поддиафрагмальное пространство и там фиксируются, а малая кривизна желудка подшивается к свободному краю печени и круглой связке. Автор операции исходит из того, что завороту желудка способствуют пространственные несоответствия в брюшной полости. После транспозиции толстой кишки, по мнению автора, устраняются присасывающая сила поддиафрагмального пространства и прямая тяга за большую кривизну желудка. К 1968 г. N. Tanner оперировал по такой методике 15 больных и во всех случаях получил благоприятные результаты.
При завороте желудка, обусловленном релаксацией диафрагмы, иногда производится создание анастомоза между опустившимися дном желудка и его антральным отделом, в результате чего создается так называемый короткий круг циркуляции желудочного содержимого. Однако, как это было видно из приведенного нашего наблюдения, только одна пластика диафрагмы при ее релаксации полностью ликвидирует заворот желудка и обеспечивает его правильное анатомическое положение.
Отдаленные результаты лечения вполне удовлетворительные, рецидивы заболевания возникают редко.
