Заворот желудка и поперечноободочной кишки - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Редкость заболевания зависит от анатомо-физиологических особенностей этого отдела желудочно-кишечного тракта. По данным А. Р. Грушкина (1938), в мировой литературе было описано 69 наблюдений заворотов желудка, из них 16 описали русские хирурги. По М. Д. Ковалевичу (1960), в отечественной литературе было опубликовано 18 случаев заворотов желудка, к которым он присоединяет два своих наблюдения. К настоящему времени описано 20 случаев заворота желудка.
М. В. Жатькова (1958) за 69 лет наблюдения собрала из литературы 73 случая заворота желудка. Автор приводит наблюдение заворота желудка у больной 13 лет с врожденным отсутствием желудочноободочной связки.
А. Г. Исаханов (1959) упоминает о 277 наблюдениях заворота желудка по данным разных авторов. Н. Г. Зуев (1962) приводит операцию у больного 32 лет, во время которой было обнаружено очень редкое сочетание заворота желудка, селезенки и хвоста поджелудочной железы. Диагноз заворота желудка был поставлен до операции. На операции оказалось, что желудок повернут слева направо на 270° так, что кардиальный отдел был расположен справа, а привратник — слева. В правом подреберье обнаружена селезенка, которую вначале приняли за печень. Сосудистая ножка селезенки была перекручена 3 раза с вовлечением в перекрут хвоста поджелудочной железы. Желудок после прокола был опорожнен и раскручен, удалена селезенка и резецирован измененный участок поджелудочной железы. Больной выздоровел.
Что касается заворотов поперечноободочной кишки, то таких статистических данных мы не обнаружили, за исключением двух наблюдений, описанных М. Д. Ковалевичем. Заворот этого отдела кишечника возможен при чрезмерно растянутой и большой поперечноободочной кишке или при возникающих заворотах желудка, когда нерастянутая, нормальная поперечноободочная кишка вторично втягивается в процесс и заворачивается вместе с желудком. Редкость таких заболеваний и отсутствие опыта наблюдения затрудняют распознавание клинической картины заворота поперечноободочной кишки. Диагностика до оперативного вмешательства затруднена.
Заворотом желудка заболевают одинаково часто как мужчины, так и женщины, преимущественно в среднем возрасте, хотя описаны случаи заворота желудка и в детском возрасте (10 месяцев, 3 года и 5 лет).
В желудке возможны две оси вращения и, следовательно, два вида заворотов. Первый — вокруг поперечной оси, когда сближаются кардиальный и пилорический отделы желудка. Это сближение приводит к созданию благоприятных условий для заворота- вращение может произойти по ходу часовой стрелки, в этом случае пилорический отдел будет спереди, а кардиальная часть смещается кзади, вниз и слева направо. Вторым видом заворота желудка может быть вращение против часовой стрелки, тогда кардиальная часть уходит кпереди, а пилорический отдел идет кзади. Последняя форма наиболее частая. В этом случае задняя стенка желудка прилежит к передней брюшной стенке. При обеих формах заворота поперечноободочная кишка может быть вовлечена в процесс и завернуться вместе с желудком. При этом, если ободочная кишка остается на месте, такой заворот называется надободочным. Если происходит смещение поперечноободочной кишки кверху и желудок располагается под поперечноободочной кишкой, то такой заворот называется подободочным.
При заворотах желудка по длинной оси, проходящей вдоль большой кривизны, последний заворачивается кпереди и задняя его стенка будет прилегать при растягивании желудочноободочной связки или прорыве ее к передней брюшной стенке. При этом большая кривизна желудка уходит высоко под печень. Вращение произойдет, если большая кривизна желудка будет скользить по сальниковой сумке, приближаясь к малой кривизне, растянутый желудок может прорвать тонкий малый сальник и тогда большая кривизна будет прилегать к передней брюшной стенке, совершив почти полный круг.
Заболевание начинается внезапно после обильного приема пищи. У больных появляются острые схваткообразные боли в подложечной области, чувство стеснения в груди, ощущение тяжести в подложечной области и левом подреберье. Одновременно появляется однократная рвота, а затем позывы на нее и постоянная икота. Дыхание становится поверхностным и частым, появляется цианоз губ и кончиков пальцев, пульс частый и слабый, артериальное давление падает.
Объективное исследование: в левом подреберье и подложечной области отмечается шаровидной или овальной формы выпячивание с ясными контурами, которое потом распространяется на весь живот. Больной не находит себе места, появляется жажда, однако всякий глоток воды вызывает немедленную рвоту: по словам больных, в «желудок у них ничего не проходит».
Основным признаком является невозможность ввести больному желудочный зонд. Хотя картина заболевания, казалась бы, достаточно характерна, но, по литературным данным, диагноз заворота желудка ни разу не был поставлен до операции. Хирургу необходимо помнить о возможности заворота желудка, что существенным образом может помочь в распознавании заболевания.
Три главных симптома (триада Борхарда) указывают на заворот желудка: 1) явления высокой непроходимости, 2) безуспешность введения зонда в желудок, 3) вздутие в эпигастральной области и левом подреберье.
Диагноз заворота желудка труден, и ошибки при его распознавании бывают часто.
При изолированных заворотах поперечноободочной кишки жалобы больных сводятся к резким схваткообразным болям в животе, задержке стула, газов и рвоте. Подобные явления развиваются медленно и наряду с этим могут нарастать очень бурно. При объективном исследовании обнаруживается вздутие живота, больше в верхней половине- при перкуссии в этой области отмечается высокий тимпанит. Определяется шум плеска, при пальпации больные отмечают разлитую боль.
Лечение заворота желудка и поперечноободочной кишки может быть только хирургическим. Все неоперированные больные с заворотом желудка умирали. По данным Suttera (1929), из 39 оперированных выздоровело 26, по А. Р. Грушкину (1938), из 16 оперированных выздоровело 6.
Так же, как и при всех видах непроходимости, такие больные нуждаются в тщательной подготовке к операции: введение жидкости, крови, хлоридов, сердечных средств, препаратов надпочечника. Разрез обычно срединный. При вскрытии брюшной полости в ней обнаруживается жидкость, нередко кровянистого характера. Желудок огромных размеров, вишнево-красного или даже темно-синего цвета, стенки его утолщены, отечны, местами отмечаются кровоизлияния.
Нужно помнить, что при резко расширенном желудке попытка извлечь его из брюшной полости может привести к разрыву, поэтому желудок не следует извлекать, если он вклинен, а нужно его пунктировать или сделать предварительно гастротомию, отсосав содержимое, и только тогда производить деторзию. В дальнейшем хирург поступает в зависимости от найденных патологоанатомических изменений.
Известно, что чем выше непроходимость, тем тяжелее ее переносят больные. При своевременной операции прогноз при завороте желудка относительно благоприятный. Особого внимания заслуживает послеоперационный период у этой группы больных. После заворота желудка функциональные особенности его резко нарушаются из-за сдавливания и растяжения блуждающих нервов. Желудок становится дряблым и атоничным. В связи с этим необходимо повышать его тонус медикаментозными средствами и ежедневно, до восстановления функции, необходимо производить промывание и откачивание содержимого желудка с помощью введенного через нос постоянного зонда.
Хирургическое вмешательство должно быть индивидуальным и зависеть от патологических изменений, обнаруженных при лапаротомии. Часто хирург должен ограничиваться только деторзией, как это видно, например, в следующем случае.
Больной К., 81 год, поступил в больницу 23/XI 1967 г. с диагнозом «острая непроходимость кишок». Заболел больше суток назад, когда появились резкие схваткообразные боли в животе, обильная рвота, а затем многочисленные ложные позывы на рвоту и икота. Вначале было резкое беспокойство, которое сменилось апатией и сонливостью. Больной находился в полусидячем положении. Лечь не мог из-за затруднения дыхания. Акроцианоз. Язык сухой с белым налетом. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление 95/60 мм рт. ст. Живот резко увеличен в размерах, асимметричен за счет выпячивания левой его половины, при пальпации болезнен. Напряжения мышц брюшной стенки не определяется. Слева, в области выпячивания, при перкуссии отмечается тупой звук, справа — тимпанит. Перистальтика не прослушивается. Ампула прямой кишки пустая. При рентгеноскопии обнаружено справа две больших чаши Клойбера, а слева — затемнение половины живота каким-то телом. Диагноз до операции — заворот кишок. Произведена лапаротомия через час после госпитализации. В брюшной полости обнаружен серозный выпот и баллонообразно расширенный желудок, который уходит в малый таз. Желудок завернут вокруг поперечной оси, против часовой стрелки (слева направо). Заворот желудка надободочный. Стенки желудка с резко расширенной сетью сосудов, багрово-синюшного цвета. После частичного разворота удалось через рот в желудок ввести толстый зонд, при помощи которого из желудка под давлением выделилось около 9 л густого желудочного содержимого темно-зеленого цвета. Заворот желудка удалось расправить. В брыжейку поперечноободочной кишки введен новокаиновый раствор. В момент разворачивания желудка происходило резкое падение артериального давления до 55/30 мм рт. ст. После гемотрансфузии, введения мезатона, гидрокортизона артериальное давление поднялось до 95/60 мм рт. ст. Смерть наступила на 5-й день после операции.
Патологоанатомически в стенке желудка были обнаружены глубокие очаговые некрозы. Отек легких, атеросклероз с поражением сосудов сердца и мозга.
