Травмы живота - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Видео: Презентации по медицине
Часть II
ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ ТРАВМ ЖИВОТА
Изучение диагностических ошибок и их последствии у лиц с травматическими провреждениями живота имеет большое практическое значение, особенно для снижения летальности. Каждый врач, работающий в хирургическом отделении, стационаре ургентной хирургии и травматологии, знает немалое количество ошибок в диагностике и лечении больных с травмами живота. Особенно это относится к так называемым тупым травмам живота, число которых относительно невелико в процентном отношении к общему числу больных с повреждениями, но занимает одно из первых мест среди травм живота у лиц, получивших уличную травму. Так, летальность от повреждений живота, полученных во время уличных травм (1954), составляет около 60%, так как при этом встречаются самые тяжелые повреждения — комбинированные и сложные травмы живота. Oberniedermayr (1963) в течение трех десятилетий наблюдал 36 тупых травм живота у детей из 62 574 пациентов, лечившихся в Мюнхенской клинике. Статистика Гейдельбергской клиники за 20 лет показывает, что
из 128 211 повреждений было 838 больных с травмами живота (0,72%—цит. Schulz, Sayar, 1967). По Bochler (1960), этот процент равен 0,24.
Анализ врачебных ошибок представлен в специальных работах Ю. Т. Комаровского и А. А. Герасименко (1960), Л. П. Змеевой, Г. П. Иванниковой и Б. С. Карловой (1964) и др. Ю. Т. Комаровский и А. А. Герасименко сообщают, что в течение последних 15 лет из 72 818 больных, лечившихся в хирургических стационарах г. Тернополя, травма живота наблюдалась у 325 человек (0,45%). Из этого количества наблюдений повреждения брюшной стенки были отмечены у 98 человек (43,36%), а закрытые повреждения органов живота — у 128 больных (56,63%).
Врачебные ошибки при травматических повреждениях живота отмечены у 58 человек (17,8%), из которых умерло 20.
Наиболее часто допускались ошибки при диагностике (42), реже при лечении (5) и организационного характера (3). Причиной диагностических ошибок при закрытой травме живота у 13 больных были сочетанные травмы черепа, груди, позвоночника, костей таза, конечностей и особенно забрюшинные гематомы.
Современное оказание медицинской помощи больным с травмой характеризуется широкими показаниями к госпитализации даже при небольших повреждениях живота. Подобная тактика должна одобряться, так как она позволяет врачам больниц вести динамические наблюдения за этими больными и избегать просмотра серьезных повреждений внутренних органов живота и своевременно при необходимости производить лапаротомию.
В первые часы после травмы живота состояние больного иногда соответствует тяжести повреждения. В этом раннем периоде после травмы возникает наибольшее количество ошибок.
После травмы при обследовании больного находятся небольшие повреждения (ссадины, царапины, ограниченные гематомы), самочувствие больного удовлетворительное и показатели артериального давления, пульса, дыхания — нормальные. Локальные изменения со стороны живота также могут отсутствовать. В дальнейшем состояние больного ухудшается и может стать тяжелым и опасным для жизни.
Но наряду с этим симптомы раннего периода могут быть ярко выражены и указывать на повреждения внутренних органов, которых, как потом устанавливается, в действительности нет. В таких случаях дело ограничивается диагнозом «ушиб живота». Поэтому человека, получившего травму живота, нужно обязательно направить в стационар, независимо от начального состояния больного, силы удара и др. Основным правилом для избежания возможных ошибок является тщательная клиническая оценка состояния больного в динамике. Она заключается в педантичном динамическом наблюдении за общим состоянием больного и местными изменениями, отмечая их в истории болезни через 20—30 минут в течение 2—3 часов. Слишком длительные наблюдения за больным и выжидание появления выраженных симптомов перитонита не менее опасны. От такой тактики следует отказаться, так как для спасения больного достаточно установить наличие признаков повреждения органа брюшной полости, даже без топической диагностики. Это дает возможность произвести своевременную лапаротомию.
При затруднениях в диагностике травм живота нужно прежде всего составить план исследования пострадавшего: 1) детальный анамнез и выявление механизма травмы, 2) внимательный общий осмотр всех частей тела с целью обнаружения повреждений, полученных во время травы (сочетанные повреждения), 3) динамическое исследование артериального давления, пульса и дыхания, 4) осмотр, перкуссия, пальпация живота и исследование per rectum, 5) лабораторные и рентгенологические исследования.
Периодические исследования и их сравнительная оценка врачом составляют динамическую картину нарастания или уменьшения симптомов повреждений живота. После этого решается вопрос о показаниях к операции и намечается план ее проведения или назначается консервативная терапия.
Нередко на пути определения правильного диагноза перед врачами возникают такие сложные препятствия, как крайне тяжелое или бессознательное состояние больного, алкогольное опьянение, предшествовавшая исследованию инъекция морфина, комбинированные повреждения органов грудной клетки и живота, тяжесть сопутствующих повреждений, внебрюшинная локализация разрыва кишки, забрюшинная гематома и т. д.
Определение «травма живота» или «повреждение живота» не может служить диагнозом, так как этот термин слишком обобщающий и еще более неопределенный, чем диагноз «острый живот», который является понятием собирательным и включает в себя большое число заболеваний ургентной хирургии (острый аппендицит, острый холецистит, непроходимость кишок, прободная язва желудка и др.). Сложность диагностики при травме живота обусловлена тем, что врачу необходимо прежде всего убедиться имеет ли он дело только с повреждением брюшной стенки или с повреждением и органов брюшной полости. Еще большие трудности возникают при тупых травмах живота, когда нет ни раны, ни локальных признаков приложения травмирующей силы (ссадина, царапина, гематома). При множественных повреждениях, когда травма живота сочетается с травмой других частей тела, установить диагноз бывает подчас невозможно.
Сорок лет тому назад В. А. Оппель, говоря о повреждениях живота, утверждал, что тяжесть распознавания сводится не к диагностике повреждения того или иного органа, а прежде всего к определению наличия или отсутствия повреждения полых или паренхиматозных органов. По его мнению, никакие предварительные соображения не могут помочь установить то, что конструируется при чревосечении. Он писал что «... Вскрытие полости живота оказывается последним актом исследования, дающим возможность проверить предварительное распознавание и поставить окончательное». Наряду с этим В. А. Оппель указывает также, что «диагностические ошибки могут быть и при раскрытом животе». Конечно, количество ошибок, встречающихся даже в клиниках при предварительном распознавании,— большое. Так, согласно данным, полученным в клинике известным хирургом С. П. Федоровым, они достигают 12—20%, а при наблюдении за больным в клинике и окончательном формировании диагноза составляют всего 0,5%. В повседневной же работе практических врачей ошибки встречаются еще чаще.
В настоящее время необходимо идти против утверждения о том, что никакими предварительными исследованиями нельзя диагностировать то, что находят во время лапаротомии. С каждым годом растут диагностические возможности в связи с применением новых лабораторных и рентгенодиагностических методов, благодаря чему предварительное распознавание болезни становится реальным до лапаротомии.
Врач должен составить план минимальных диагностических исследований больного, они не должны быть многочисленными.
Обследуя больного, врач мысленно строит для себя «рабочую гипотезу», педантично и последовательно пройдя все стадии диагностического, клинического мышления.
На основании детального изучения анамнеза, состояния больного, а также локального исследования живота, врач или отвергает созданную гипотезу, или, найдя подтверждение ее в обнаруженных им симптомах, углубляет исследование больного в определенном направлении
