Абсцессы селезенки - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Абсцессы селезенки относятся к редким заболеваниям и при несвоевременной операции почти в 100% дают летальный исход. Абсцессы образуются в результате различных причин: осложнения брюшного, сыпного и возвратного тифов, дизентерии, скарлатины, дифтерии, малярии, кала-азар. Они могут явиться результатом метастатической бактериальной инфекции после аппендицита, остеомиелита, септического эндокардита, гнойных заболеваний легких, инфицирования инфарктов и др.
По данным И. Е. Мацуева (1955), на 100 случаев метастатических абсцессов при нагноительных процессах в легких гнойники селезенки образовались у 10 больных, или в 5,3%, часто с одновременными гнойными метастазами в легкие, печень, почки.
Причиной возникновения абсцессов селезенки может явиться травма и перекручивание ножки селезенки.
У некоторых больных не удается выяснить причину возникновения абсцесса, несмотря на самое тщательное изучение анамнеза (первичные абсцессы селезенки). Надо иметь в виду значение травмы в патогенезе абсцесса селезенки, нагноения гематом, тромбозов при переносе пиогенных бактерий из гнойных очагов, расположенных в другом месте организма.
Абсцессы селезенки бывают одиночными и множественными и могут располагаться в самых различных местах ее. Одиночные абсцессы достигают огромных размеров и содержат в себе иногда до 2—3 и даже 5 л гноя (В. Ф. Войно-Ясенецкий, 1946, и др.).
Заболевание обычно начинается внезапно, с потрясающего озноба, повышения температуры и резких болей в области левого подреберья. Боли могут иррадиировать в левое плечо и в левую лопатку. При осмотре живота в одних случаях можно увидеть выпячивание в области левого подреберья, резко болезненное на ощупь, в других — просто прощупывается увеличенная плотная и болезненная селезенка. При этом величина ее может быть различной.
У некоторых больных с абсцессом селезенки при более позднем поступлении их в стационар или при длительном наблюдении за больным в области опухолевидного образования левого подреберья удается определить зыбление. Кроме указанных местных симптомов, при расположении абсцесса ближе к поверхности селезенки вскоре развиваются признаки, указывающие на перитонит: состояние больных становится тяжелым с признаками тяжелой общей интоксикации, развивается общая слабость, жажда, потеря аппетита, язык становится сухим, черты лица заостряются, появляется тахикардия, не соответствующая температуре. Температура принимает гектический характер, наступает вздутие живота, плохо отходят газы и симптом Щеткина — Блюмберга положительный.
В крови определяется высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево, гемоглобин падает, РОЭ ускорена, наступает гипопротеинемия. При рентгенологическом обследовании больного иногда в левой плевральной полости можно определить выпот (сочувственный).
Диагностика абсцессов селезенки представляет большие трудности и, по мнению отдельных авторов (Б. Я. Ковалевский), при жизни невозможна. Однако при изучении литературных данных по этому вопросу выяснено, что предоперационный диагноз абсцесса селезенки неоднократно устанавливался, несмотря на тяжесть состояния больных, запутанность анамнеза и сложность объективных данных. Так, правильный прижизненный диагноз был установлен в наблюдениях 3. В. Оглолиной (1922), В. С. Кривопускина (1954) и др. Среди ошибочных диагнозов вместо абсцесса селезенки определяли инфаркт селезенки, или периспленит, абсцесс левой почки, паранефрит, поддиафрагмальный абсцесс, левостороннюю эмпиему плевры, опухоль брюшной полости, перфоративную язву желудка и др.
При прорыве гноя в свободную брюшную полость развивается общий перитонит, от которого и гибнут больные- у других прорыв происходит в ограниченное пространство, и тогда можно диагностировать поддиафрагмальный абсцесс- прорыв гнойника может произойти также в желудок, толстую кишку, почки, легкие, плевральную полость.
При подозрении на абсцесс селезенки некоторые рекомендуют производить пункцию селезенки и, получив гной, лечить методом аспирации (А. С. Парцевский). Данная манипуляция не является безопасной для больного, так как пункция производится через толщу тканей, а местный воспалительный процесс может не вызвать ограничительных спаек и тогда при пункции или после извлечения иглы гной может инфицировать плевральную полость или мягкие ткани. Поэтому применять пункцию селезенки можно только при условии, если все подготовлено для оперативного вмешательства. При обнаружении гноя, не извлекая иглы, следует производить разрез. Гной при этом бывает шоколадного цвета из-за наличия в нем большого количества распавшихся эритроцитов. Абсцессы селезенки приводят в некоторых случаях к обширным некрозам и частичному и даже полному секвестрированию всего органа.
Если в результате обследования больного установлен диагноз «абсцесс селезенки», показано срочное оперативное вмешательство. При наличии тяжелого состояния больного приходится ограничиться только вскрытием абсцесса с последующим введением в его полость тампонов. Это возможно при условии отграничения абсцесса в брюшной полости спаечным процессом. Подход к гнойнику селезенки зависит от места расположения его. Так, при расположении гнойника на нижней поверхности селезенки его вскрывают разрезом через брюшную стенку, а на верхнем полюсе производят трансторакальный подход с предварительной пункцией плевральной полости при наличии сочувственного плеврита. Плевру подшивают к диафрагме. Возможен также внеплевральный подход с резекцией XII ребра сзади. Спленэктомию производят, когда селезенка подвижна и нет сращений, если имеются множественные абсцессы или когда она в значительной части секвестрировалась.
Если больные с абсцессами селезенки истощены, анемизированные, им необходимо как до операции, так и после нее проводить комплексное лечение: переливание крови, плазмы, белковых гидролизатов, назначение витаминов, антибиотиков, сердечных средств и др.
Приводим наблюдение, где диагноз абсцесса селезенки был поставлен только во время лапаротомии.
Больной В., 28 лет, поступил в больницу с диагнозом «перитонит». При опросе больного выявлено, что он болеет около 2 недель. Началось заболевание с неясных болей в подложечной области, больше слева.
Так как больной страдал язвенной болезнью, он связывал с этим появление болей, не придавая им особого значения. Продолжал работать. Два раза за это время внезапно повышалась температура, он связывал повышение с гриппом и поэтому к врачам не обращался. 3 дня назад был потрясающий озноб с резким повышением температуры до 39°, одновременно с этим усилились боли в левой половине живота и ощущение тяжести в левом подреберье.
Лечился дома сам: принимал антибиотики, иногда раствор соды, пользовался грелками. При осмотре: больной бледен, черты лица заострены, лежит на спине с приведенными к животу ногами. Язык сухой, как щетка. Концы пальцев цианотичны. Пульс 110 ударов в минуту. Артериальное давление 110/80 мм рт. ст. Живот вздут, при пальпации резко болезненный. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный, при перкуссии отмечается тупость в отлогих местах живота.
Диагноз «разлитой перитонит неизвестной этиологии». Под эфирно-кислородным наркозом вскрыта брюшная полость верхне-срединным разрезом, выделилось большое количество гноя с резким запахом. При ревизии перфоративной язвы не обнаружено, червеобразный отросток без изменений. Слева поддиафрагмальное пространство запаяно. При надавливании тампоном на эту замурованную спайками область из-под диафрагмы вытекает гной шоколадного цвета. Брюшная полость по возможности осушена и область гнойника отгорожена салфетками- срединный разрез переведен в левый угловой, и при постепенном разделении спаек обнаружена большая полость, дном которой являлась селезенка. На ее верхней поверхности обнаружена полость абсцесса величиной с яблоко с серо-грязным налетом.
С большим трудом выделена селезенка из спаек. На ножку наложены зажимы. Произведена спленэктомия. В брюшную полость поставлен резиновый дренаж в верхнем углу раны для введения антибиотиков. Справа и слева наложены контрапертуры. Послеоперационный период протекал тяжело. Медленное выздоровление.
При дополнительном опросе больного выяснилось, что у него перед заболеванием был панариций, который он лечил в поликлинике Возможно, что в данном случае развился метастатический абсцесс селезенки. Можно ли было поставить правильный диагноз этому больному до оперативного вмешательства?
Осмотр больного в период разгара перитонита не дал возможности поставить правильный диагноз. В анамнезе отмечено, что больной болел язвой желудка и это заставило думать о перитоните на почве перфоративной язвы. Между тем боли в левом подреберье при перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки бывают чрезвычайно редко: по нашим данным, всего в 0,3% случаев. Более частой локализацией болей при перфоративной язве желудка является подложечная область, иногда они определяются по всему животу. Поэтому не было основания думать о перфоративной язве как источнике перитонита.
