Пупочные грыжи - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Пупочные грыжи составляют 3—4% всех наружных брюшных грыж. Они занимают второе место по частоте среди всех ущемленных грыж. Встречаются чаще у женщин (по данным А. П. Крымова,— в 2,88% всех грыж, в то время как у мужчин — только в 0,24%).
Пупочная грыжа встречается преимущественно у женщин в возрасте старше 40 лет. Предрасполагающими моментами являются ожирение и повторные беременности, при которых неправильное ведение дородового и послеродового периодов приводит к чрезмерному расслаблению брюшного пресса. При пупочных грыжах у взрослых чаще встречается многокамерный грыжевой мешок и ущемление может произойти не только в грыжевом кольце, но и в самих камерах.
В грыжевом мешке при ущемлении встречаются следующие органы: чаще всего сальник, тонкая, толстая кишка, желудок и червеобразный отросток. Сальник иногда ущемляется в комбинации с каким-нибудь органом, спаивается с ним и часто настолько интимно, что во время оперативного вмешательства его очень трудно отделить. Пупочные грыжи нередко невправимы.
Клиника ущемленных пупочных грыж бывает настолько характерной, что распознавание их не представляет затруднений. Больные обычно жалуются на острые схваткообразные боли в области пупка, рвоту, задержку стула и газов и на появление выпячивания, которое не стало вправляться в брюшную полость. При осмотре оно болезненно, иногда живот напряжен и болезнен. Эти симптомы характерны для всех пупочных грыж. Наряду с этим могут появиться симптомы, которые указывают на уровень ущемления вышедших в пупочную грыжу органов брюшной полости. Так, при ущемлении желудка у больного появляются срыгивания и рвота при приеме жидкости. Если ущемляется тонкая кишка, то развивается картина высокой кишечной непроходимости. При ущемлении сальника менее бурно развивается клиническая картина.
Хотя диагноз ущемленных пупочных грыж, как указывалось выше, не представляет трудностей, однако и здесь встречаются ошибки, когда больных, например, направляют в стационар с диагнозом «ущемленная пупочная грыжа», а в действительности у них оказывается метастаз рака в пупок (А. В. Богданов, 1964). У лиц пожилого возраста с резко выраженными явлениями атеросклероза при гастральгической форме инфаркта миокарда, при наличии невправимой пупочной грыжи можно ошибочно поставить диагноз ущемленной пупочной грыжи. Однако характерное для сердечных больных беспокойное поведение, наличие одышки, слабого аритмичного пульса позволяют заподозрить инфаркт миокарда, который следует подтвердить вовремя сделанной электрокардиограммой.
Летальность при ущемленных пупочных грыжах, по данным С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой, колеблется в пределах 6,1 —14%. Основная причина смерти — перитонит.
Наиболее часто пупочные грыжи оперируют по способу Лексера или Мейо. Первый способ применяется при небольших грыжах. Заключается он в том, что после обычной обработки грыжевого мешка из толстого шелка накладывают кисетный шов вокруг грыжевого кольца под контролем введенного в него пальца. После затягивания его иногда накладывают дополнительные швы на апоневроз прямых мышц.
Второй способ применяется при больших грыжах: после обработки грыжевого мешка кольцо рассекают в поперечном направлении, затем П-образными швами прошивают нижний лоскут, подтягивая его под верхний, а верхний накладывают на нижний и пришивают наподобие «полы пиджака». После окончания операции в подкожножировую клетчатку рекомендуется ввести резиновые дренажи на 24—48 часов.
При обработке грыжевого мешка ущемленной пупочной грыжи ошибочным является вскрытие его в одном месте. Мы указывали уже, что при пупочной грыже часто грыжевые мешки бывают многокамерными и ущемление может произойти не в кольце, а в одной из камер. Поэтому надо вскрыть все камеры, осмотреть грыжевое содержимое и, только убедившись в полной жизнеспособности ущемившегося органа, рассечь ущемляющее грыжевое кольцо. Затем надо слегка извлечь из брюшной полости ущемившиеся петли кишок (если был ущемлен кишечник) для того, чтобы убедиться в отсутствии нарушения питания брыжейки и затем, вправив все в брюшную полость, ее закрыть. Второй особенностью, с которой можно встретиться при оперативном вмешательстве, являются большие спайки сальника с петлями кишок и грыжевым мешком. Чаще всего при вскрытии грыжевого мешка наталкиваются на рубцово измененный сальник, распластанный на выпавших в грыжевой мешок петлях кишечника. В таких случаях надо шире раскрывать брюшную полость, чтобы не произвести перевязку и отсечение брыжейки кишки, приняв ее за сальник. Кроме этого, после тщательного осмотра и вскрытия всех карманов грыжевого мешка, осмотра петель кишечника и отсечения грыжевого мешка следует ввести палец в грыжевое кольцо и ощупать внутреннюю поверхность брюшины вокруг грыжевого кольца, чтобы не пропустить ущемления параумбиликальных грыж. При тщательно произведенной последующей пластике рецидивов, как правило, не встречается.
