Флегмона желудка - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Воспалительный процесс в стенке желудка встречается очень редко и по отношению к общему числу заболеваний желудка составляет 1 : 10 000. До 1948 г. по сборной статистике насчитывалось 360 больных с флегмоной желудка (Н. К. Кудрявцева). К 1958 году М. Д. Моисеенко сообщает, что им собрано из литературных источников 627 случаев заболевания. Правильный диагноз поставить трудно, так как заболевание мало знакомо врачам.
По данным Я. А. Элькина (1940), правильный диагноз был поставлен у 1 больного из 20, по данным Э. Ф. Ротермель (1932), у 2 из 300, по данным М. Д. Моисеенко (1954), у 10 больных из 39 и т. д.
Лапаротомия, которая производится по поводу перитонита, позволяет иногда диагностировать флегмону желудка, если хирург помнит о существовании такой патологии. Обнаружив во время операции перитонит и не найдя его первоисточника, хирург должен внимательно осмотреть желудок. При флегмоне стенка желудка утолщена, отечна, малоэластична- серозный покров желудка гиперемирован- сам желудок расширен и вокруг имеется обильное количество серозно-гнойного экссудата.
Так как симптомов патогномоничных для диагноза флегмоны желудка нет, возможно ошибочное диагностирование этого заболевания вместо перитонита на почве прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, абсцесса печени, острого панкреатита, острого холецистита и поддиафрагмального абсцесса. У больных с флегмоной желудка в начале заболевания отмечаются небольшие боли в подложечной области. Иногда сразу возникают острые боли в эпигастральной области, а затем интенсивность их быстро нарастает. Они усиливаются при глотании. Больных беспокоит мучительная жажда, икота, тошнота и рвота, которая легко возникает при проглатывании воды или пищи. Рвота может быть желчью или кофейной гущей: иногда в рвотных массах может быть гной. Язык сухой. Живот участвует в акте дыхания, определяется легкое напряжение мышц брюшной стенки и болезненность при пальпации поджелудочной области. У некоторых больных можно прощупать поперечно идущий болезненный тяж. Температура 38—40° с резким ознобом. Пульс учащается до 100—120 ударов в минуту. Количество лейкоцитов достигает 20 000—40 000. Иногда больные себя лучше чувствуют в положении сидя или стоя, а из-за усиления болен лежать они не могут. Общее состояние всегда тяжелое.
И. И. Неймарк (1963) выделяет характерные признаки для флегмоны желудка: гной в рвотных массах или большое число лейкоцитов, усиление болей в горизонтальном и уменьшение их в вертикальном положении, резкое усиление болей после приема пищи и воды, сильная жажда и гнилостный запах изо рта.
В качестве диагностического приема рекомендуется рентгенологическое исследование желудка с приемом бария, хотя из-за тяжелого общего состояния больных редко производится. Так, по М. Ф. Манькину (1952), из 350 больных с флегмоной желудка рентгеноскопию желудка произвели только 25- при наличии дефекта наполнения у всех был поставлен диагноз опухоли желудка.
При осмотре таких больных обращает внимание несоответствие между общим тяжелым септическим состоянием и отсутствием больших изменений со стороны живота.
Флегмонозный гастрит может принять характер диффузного воспалительного процесса с отеком слизистой и всех слоев желудка. У одних больных процесс заканчивается образованием абсцесса, у других — некрозом стенки желудка. Флегмона желудка может развиться метастатическим путем при сепсисе, гриппе, тифе и других заболеваниях или как осложнение заболеваний самого желудка (язва, рак, химический или термический ожог), травматических повреждений, в результате зондирования, после гастростомии, гастротомии и резекции желудка, а также вследствие внедрения в стенку желудка инородных тел.
Мы наблюдали в 1960 г. больную X., 45 лет, которая накануне заболевания ела уху из костистой рыбы. На второй день к утру больная стала жаловаться на боли и чувство распирания в подложечной области, тошноту, рвоту и плохое самочувствие. Заболеваний желудка в прошлом не отмечает.
При осмотре определялась резкая болезненность и напряжение верхних сегментов прямых мышц живота с иррадиацией под мечевидный отросток и к пупку. Частый пульс, 96 ударов в минуту, хорошего наполнения. Лейкоцитов 11200.
Температура 37,8°. Диагноз до операции: ограниченный перитонит верхней половины живота. Разрезом от мечевидного отростка до пупка вскрыта брюшная полость. В ней обнаружен серозный мутный выпот. В теле желудка на границе верхней и средней трети выявлено ограниченное флегмонозное воспаление передней стенки желудка величиной 6X4 см. Этот участок передней стенки ушит погружными швами в направлении продольной оси желудка с подтягиванием к швам свободного куска большого сальника. К месту швов подведена тонкая резиновая трубка для лечения антибиотиками. У больной после операции образовался большой плотный внутрибрюшной инфильтрат, который постепенно рассосался под влиянием рентгенотерапии и лечения антибиотиками. Больная выздоровела.
В таких случаях швы легко прорезаются и перитонит может прогрессировать.
А. Е. Белицкий и Э. П. Степанова (1954), С. М. Микиргумов (1957), получили хороший результат при лечении флегмон желудка дренированием с введением тампонов в брюшную полость и комбинированной терапией антибиотиками, вводили местно (через дренаж) и внутримышечно.
В. А. Белявский (1954), В. Н. Шарин(1948), С. С. Добротин (1960) и другие рекомендуют, если позволяет состояние больного, производить при флегмоне резекцию желудка в пределах здоровых тканей, так как она предупреждает образование рубцовых деформаций желудка или перерождение в будущем в злокачественную опухоль. У тяжелобольных предпочтительно ограничиться консервативной терапией после вскрытия брюшной полости и установления диагноза, обколоть антибиотиками стенку желудка, область вокруг очага и сам очаг, вставить тампоны и дренаж в брюшную полость для введения антибиотиков (Д. Л. Ротенберг, 1953- А. Е. Белицкий и Э. П. Степанова, 1954).
Имеются отдельные попытки при установлении диагноза «флегмона желудка» лечить больных только антибиотиками (В. М. Белоцерковский и Ф. Д. Баршак, 1951), однако консервативная терапия является опасной для больного.