Хирургия при перитоните - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Если не решен вопрос о диагнозе перитонита, если имеются сомнения у врача, следует над больным установить тщательное наблюдение. Осматривая больного каждые полчаса, хирург должен вести дневник истории болезни, записывая пульс, нарастание или, наоборот, уменьшение явлений со стороны живота, исследуя кровь на лейкоцитоз, определяя лейкоцитарную формулу. Наконец, там, где есть сомнения хирург должен производить лапаротомию. Лучше прооперировать больного, чем пропустить время и потерять больного.
Как указывалось выше, во время лапаротомии главная задача хирурга — устранить причину воспаления брюшины. Если это не удается по техническим условиям (плотный инфильтрат) или источник воспаления не найден, прогноз выздоровления становится сомнительным. Если до операции был установлен диагноз, применяется разрез брюшной стенки, принятый для удаления больного органа. При неясном и неустановленном диагнозе производят срединную лапаротомию как наиболее удобную для осмотра брюшной полости.
Что касается выбора обезболивания, то при установленном диагнозе достаточно назначить местную анестезию новокаиновым раствором (аппендэктомия, грыжесечение). При общем гнойном перитоните лучше применять интратрахеальный наркоз с миорелаксантами. Этот вид наркоза позволяет произвести хороший осмотр брюшной полости, устранить источник инфекции и тщательно дренировать место операции, боковые каналы, малый таз и т. д. У больных с тяжелым перитонитом удается произвести вентиляцию легких кислородом. В случае необходимости интубационный метод наркоза позволяет немедленно приступить к реанимации. При диагностической лапаротомии с ревизией органов брюшной полости также лучше воспользоваться интубационным наркозом с релаксантами.
После вскрытия брюшной полости устанавливают наличие и характер жидкого содержимого. Жидкость необходимо сразу же взять для посева и бактериологического исследования и выяснить резистентность микробов к антибиотикам для последующего лечения больного.
По характеру экссудата хирург решает его природу. Жидкий серозный экссудат или гнойный выпот появляется, как правило, спустя сутки от начала заболевания. Большое количество жидкости с фибрином без запаха дает повод заподозрить пневмококковый или туберкулезный перитонит- кровянистая жидкость заставляет хирурга искать острый геморрагический панкреатит, тромбоз сосудов брыжейки или странгуляционную непроходимость кишок. Мутная жидкость с желчью и кусочками пищи или с пузырьками воздуха свидетельствует о перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Экссудат зеленого цвета с фибрином встречается при гонококковом перитоните. При апоплексии яичника или внематочной беременности в брюшной полости обнаруживается кровь. Жидкость с каловым запахом является признаком поздних стадий острой кишечной непроходимости или прободного флегмонозного или гангренозного аппендицита. При отсутствии жидкости необходимо обращать внимание на те места, где находится наибольшее количество фибринных пленок, указывающих на возможный очаг заболевания.
Перитонеальная жидкость — серозный или гнойный экссудат с остатками пищи или кала — должна быть по возможности удалена из брюшной полости электроотсосом или водоструйным аппаратом, наконечником, который вводится в различные участки брюшной полости. Особое внимание следует обратить на удаление жидкости из поддиафрагмального пространства и полости малого таза. При ограниченном перитоните нужно осторожно осушить гной марлей. Протирание брюшной полости марлевой салфеткой не рекомендуется, так как оно является травматичным для серозного покрова брюшины. В. Р. Брайцев пришел к выводу, что тампоны при общих перитонитах вредны, так как они превращаются во влажные пробки и не отсасывают экссудата и токсинов. При тяжелых перитонитах многими признается целесообразным введение в брюшную полость тонких дренажных трубок, через которые ежедневно вводятся антибиотики (пенициллин, стрептомицин).
Таким образом, операция по поводу разлитого перитонита заканчиваются закрытием брюшной полости наглухо (кроме тонких дренажей). Тампоны применяются редко, только по показаниям при тяжелых гнойных перитонитах для ограничения свободной брюшной полости от первичного очага поражения: панкреатит, холецистит, абсцесс, неудаленный источник инфекции, тампонирование неостановленного кровотечения и др.
Отметим несколько замечаний о подвесной энтеростомии (С. С. Юдин, 1946- С. И. Спасокукоцкий, 1948- Б. А. Петров, 1959- П. И. Андросов, 1959, и др.). При перитоните наступает парез кишечника. В связи с этим происходит задержка кала и газов и вследствие этого больные страдают в результате тяжелой интоксикации. Для борьбы с парезом кишок и интоксикацией предлагают производить дополнительную операцию — подвесную энтеростомию. Теперь сторонников этой операции стало мало. Благоприятный результат энтеростомии оказывается тогда, когда сохранена перистальтика и содержимое кишечника выводится наружу через резиновую трубку. Вторичная энтеростомия, которая производится спустя некоторое время после лапаротомии, когда имеется значительно выраженный парез кишок, не дает желаемого результата. Через трубку опорожняется лишь содержимое той петли кишки, куда введен дренаж. Остальная часть кишечника остается в состоянии пареза и через резиновую трубку не выводятся ни кал, ни газы. Если восстанавливается перистальтика, позже образуются кишечные свищи, требующие повторного вмешательства. Описаны случаи выздоровления в результате сделанной ранее подвесной энтеростомии при кишечной непроходимости.
В борьбе с парезом кишечника рекомендуется соллюкс на живот, инъекции прозерина, внутривенное введение гипертонических растворов, новокаиновая паранефральная блокада. За последние годы хирурги охотно прибегают к постоянному отсасыванию содержимого желудка, вводя тонкий зонд через нос (Н. И. Махов, Е. А. Кутукова, 1958- В. С. Левит, 1959- Б. А. Петров и А. А. Беляев, 1959, и др.). При перитоните происходит падение свободной соляной кислоты в содержимом желудка, в связи с чем его рефлекторная деятельность нарушается: привратник зияет, во время дыхания содержимое кишечника засасывается в желудок. Количество жидкости нарастает до 1500 мл. Непрерывная аспирация этой жидкости целесообразна, так как она является весьма токсичной для больного. Кроме этого, устраняется давление на диафрагму желудка, переполненного содержимым, отчего улучшается дыхание и сердечно-сосудистая деятельность. Зонд, введенный в желудок, рефлекторно повышает моторно-эвакуаторную деятельность желудка.
