Профузные желудочно-кишечные кровотечения - лабораторные, рентгенологические данные, вскрытие - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Чтобы решить вопрос об экстренном вмешательстве, следует учесть также лабораторные и рентгенологические данные. Известно, что рентгеноскопия желудка, которая является важной для диагностики язвы, не производится всеми хирургами, так как они полагают, что пальпация рентгенологом под экраном опасна (отрыв тромба, рецидив кровотечения).
Наличие крови и жидкости в желудке, заполнение ниши кровью усложняет рентгенологический метод диагностики язвы. Однако у ряда больных при помощи этого метода удается ее выявить на высоте кровотечения
(М. М. Сальман, 1959- В. И. Стручков и Э. В. Луцевич, 1961, и др.).
В последнее время все чаще предлагают рентгеноскопию желудка при свежем кровотечении. К примеру можно отметить доклад Э. А. Сакфельд и Н. М. Корнилиной (Львов) на VIII съезде хирургов УССР, происходившем в Киеве с 8 по 13 июля 1954 г. На IX пленуме правления Всесоюзного общества хирургов (Тбилиси, 1966) положительные результаты рентгеноскопии (75%) в диагностике гастродуоденальных кровотечений отметили Б. А. Петров, А. П. Мирзаев, М. К. Щербатенко и др.
В. Н. Ромашов с соавторами (1968) произвел 152 рентгенологических исследования и в 121 случае выявил источник кровотечения. Они указывают, что рентгенологическое исследование у этих больных можно допускать при соблюдении некоторых правил предосторожности (лежа на трохоскопе, не применять пальпацию). Исследования можно проводить как в первые часы после кровотечения, так и в более поздние сроки (В. Н. Ромашов).
При выявленной язве желудка или двенадцатиперстной кишки или при наличии ярко очерченного язвенного анамнеза у больных старше 35—40 лет показана ранняя и своевременная резекция желудка под «прикрытием» переливания крови. Операция резекции желудка в поздние сроки приводит к увеличению летальности (34— 36%), так как выжидание вызывает глубокую анемию, снижение реактивности и угнетение процессов регенерации. Особенно опасна резекция при локализации кровоточащей язвы в кардии или низко расположенной язве двенадцатиперстной кишки. Эта операция длительна, травматична для больного, и выполнять ее может только высококвалифицированный хирург, кроме того, должна быть соответствующая обстановка во время операции и особенно обеспечение послеоперационного периода.
Если своевременно предпринимаются лечебные мероприятия, то можно с успехом оперировать больных в тяжелом состоянии острой анемии при кровоточащей язве желудка. Современные методы переливания крови дают возможность вывести больного даже из критического для жизни состояния — агонии путем артериального нагнетания крови.
В практике встречаются больные с профузным желудочным кровотечением, когда ни в анамнезе, ни при рентгеноскопии, ни даже во время лапаротомии язва желудка не обнаруживается. У таких больных необходимо вскрыть просвет желудка и осмотреть слизистую оболочку. У некоторых больных это дает положительный результат и при гастростомии обнаруживается язва. Приведем наше наблюдение.
Больной К., 42 лет, поступил в больницу 31/1 1962 г. Перед этим в поликлинике больному по поводу тошноты и изжоги промывали желудок и обнаружили кровь в промывных водах. В I960 г. он лежал в больнице по поводу кровавой рвоты. Были ощущения изжоги, тошноты, и отмечалась рвота после грубой пищи. Болей в животе не отмечал. При рентгеноскопии язвы желудка не было обнаружено.
1/02 встал с кровати, потерял сознание, покрылся холодным потом. Был стул черного цвета. Через 2 часа вновь наступила массивная кровопотеря и коллапс, падение артериального давления (90/50 мм), пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения. Налажено капельное переливание крови. Произведена лапаротомия, во время которой в желудке и кишечнике обнаружено много крови.
При осмотре и пальпации язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке не найдено. Произведена продольная широкая гастротомия. Только при тщательных поисках на малой кривизне кардиальной части желудка обнаружена язва 0,5 см в диаметре с тромбом, закрывающим кровоточащий сосуд. Произведена резекция желудка, лестницеобразным разрезом, скашиванием по способу Пошэ с наложением заднего анастомоза между желудком и тощей кишкой.
17/11 выписан из больницы в хорошем состоянии.
Отсутствие язвенного анамнеза при отрицательных данных рентгеноскопии, но при наличии изжоги и рвоты с примесью крови наводило мысль врачей на язвенную болезнь у этого больного. Окончательно решение об операции было принято после профузной кровавой рвоты и коллапса. В связи с трудным положением, создавшимся при лапаротомии, хирург решил задачу смелым действием — широкой продольной гастротомией.
Заключая раздел о тактике хирурга при профузных язвенных кровотечениях, мы должны сказать следующее: если применение всего арсенала гемостатических средств оказывается неэффективным, что выражается в отсутствии стабилизации артериального давления, нарастающей анемии, необходимо производить лапаротомию.