Острый аппендицит - обработка культи червеобразного отростка, тампонада брюшной полости, внутрибрюшные кровотечения - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
В зависимости от времени диагностирования внутрибрюшных кровотечений их можно разделить на ранние и поздние. Ранние кровотечения возникают и диагностируются в первые сутки после операций, поздние — до 6 суток и позже. Диагностика внутрибрюшного кровотечения нередко бывает затруднительной и поэтому оказывается несвоевременная помощь. Ранние кровотечения мы наблюдали у 10 больных, 6 из них умерли от перитонита после релапаротомии. У 7 больных кровотечение диагностировано на 2—5-е сутки- умер 1 больной. Поздние кровотечения наблюдали у 3 больных, 1 из них умер.
Таким образом, 9 из 20 наблюдавшихся нами больных с внутрибрюшным кровотечением умерли от разлитого гнойного перитонита. Из вышеизложенного ясно, что внутрибрюшные кровотечения после аппендэктомии являются редкими, но очень опасными осложнениями. Поэтому внутреннее кровотечение у больного после удаления отростка требует немедленного вмешательства. Брюшную полость следует вскрывать нижним срединным разрезом и лигировать кровоточащие сосуды. Чаще всего при этом источник кровотечения не обнаруживается, однако на остаток брыжейки накладывают дополнительные лигатуры. Тщательным образом необходимо производить удаление излившейся крови и сгустков, что предупреждает развитие общего перитонита и последующее образование межкишечных абсцессов. Брюшную полость нужно хорошо дренировать. Одновременно необходимо производить восполнение утраченной крови и возмещение белка введением альбумина. В борьбе с интоксикацией должен применяться весь арсенал средств, в том числе гамма-глобулин направленного действия, антибиотики широкого спектра действия и, как правило, в большом количестве витамины. По показаниям назначают стероидную терапию. При развившемся перитоните необходимо больному провести перитонеальный диализ брюшной полости. В качестве примера неправильных действий хирурга при этом осложнении приведем историю болезни:
При подозрении на внутрибрюшное кровотечение показана срочная ревизия брюшной полости для выявления источника кровотечения, остановки его, удаления излившейся крови и восполнения объема циркулирующей крови. Показано немедленное вмешательство, если хирург, пунктировав брюшную полость, обнаружил при этом кровь. Для ревизии брюшной полости следует рекомендовать срединный разрез, а не лапаротомию через рану. Удалив кровь из брюшной полости хирург обязан принять меры профилактики возможного перитонита.
Во избежание опасности мы рекомендуем инфильтрировать брыжеечку небольшим количеством новокаина и перевязывать не одной, а несколькими лигатурами, захватывая в узел последовательно небольшие участки брыжеечки. Многие врачи называют этот способ «дробным» лигированием. После отсечения брыжеечки червеобразный отросток раздавливают и в этом месте перевязывают кетгутом или шелком, после чего отросток отсекают. Культю отростка смазывают раствором йода.
Следует остановиться также на последующей обработке культи червеобразного отростка. Существуют следующие методики обработки культи: инвагинационный лигатурный способ, просто лигатурный, манжетный и безлигатурный. Манжетный способ (Ру, 1891- Н. М. Волкович, 1919) и безлигатурный (П. И. Дьяконов, 1902) не получили распространения. Большинство хирургов применяют лигатурный инвагинационный способ обработки культи отростка и значительно меньшее количество врачей используют просто лигатурный способ.
Первый способ заключается в следующем: после перевязки и отсечения отростка оставшуюся культю погружают в предварительно наложенный кисетный шов вблизи отхождении отростка от слепой кишки. После затягивания кисетного шва добавочно накладывают Z-образный шов. Здесь уместно напомнить о необходимости накладывать кисетный шов так, чтобы было герметичное закрытие культи кисетом, чтобы не было свободного расположения культи в «мешочке» из слепой кишки. В последнем случае получается полость, которая инфицируется, в ней может образоваться гнойник, который затем может прорваться в брюшную полость. При затягивании кисетного и Z-образного швов, погружающих культю отростка, может возникнуть сужение места впадения подвздошной кишки в слепую. Во избежание этого хирург перед погружением слепой кишки в брюшную полость обязан проверить проходимость просвета кишок между указательным и большим пальцами руки, введенными в ileum и caecum. Это правило несправедливо забыто, часто не соблюдается хирургами и может привести к грозному осложнению — непроходимости в районе angulus ileocaecalis. Особенно нужно быть осторожным, когда основание червеобразного отростка расположено анатомически близко к месту впадения подвздошной кишки в слепую.
Второй способ обработки культи отростка — лигатурный, имеет меньше сторонников, однако некоторыми из них (К. В. Мраморнов, 1934- А. С. Кан-Коган, 1956- С. В. Лобачев, 1960, и др.) широко рекомендуется. Он заключается в том, что после перевязки, отсечения отростка культя его опускается в брюшную полость. Мы не можем его рекомендовать. По нашему мнению, способ опасен возможным образованием воспалительного процесса вокруг культи, сращениями свободной культи с кишечными петлями и др.
Несколько слов о тампонаде брюшной полости при деструктивных аппендицитах.
При наличии небольшого количества гноя в брюшной полости последнюю осушивают, затем вводят в нее антибиотики и резиновую трубку — дренаж для последующего лечения антибиотиками в течение 3—4 дней после операции. На остальном протяжении рану брюшной полости нужно зашить наглухо. Практика хирургов показывает необходимость глухого закрытия брюшной полости после операции по поводу острого аппендицита и отказа от введения тампонов. Кожную рапу следует ушивать тоже наглухо, так как при деструктивном аппендиците, если ставят резиновый, но не тонкий дренаж и через него вводят антибиотики, он одновременно является и общим дренажем, который препятствует слипанию краев раны и скоплению жидкости в подкожной клетчатке, что предупреждает развитие гематом и возможности последующего нагноения раны.
Нецелесообразно вводить тампоны при общих перитонитах. Лучше широко дренировать брюшную полость, так как тампоны, пропитавшись перитонеальной жидкостью, превращаются во влажные пробки и теряют свое значение. Тампоны после аппендэктомии следует вводить с целью гемостаза при неостановленном капиллярном кровотечении. Тампоны нужно вставлять также для ограничения при аппендиците локального гнойника от остальных отделов брюшной полости, или в случае оставления верхушки или части стенки червеобразного отростка в брюшной полости во время операции.
