Острый холецистит - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
На Всероссийской конференции хирургов (1968) по проблеме: «Хирургия желчных путей» было отмечено увеличение числа больных с острым и хроническим холециститом и рост повторных операций на желчных путях,
Установив диагноз «острый холецистит», хирург должен решить не менее важную задачу о выборе консервативного или хирургического метода лечения.
Ошибки при распознавании острого холецистита отмечены многими авторами: А. Г. Каравановым (1959) —3,6%- А. П. Кияшовым (1960)—5,5%- И. И. Стручковым и А. В. Григоряном (1957)— 6,7%- Л. Т. Лидским (1955) —8,6%- А. Е. Норенбергом-Чарквиани (1955) — 12%- В. Л. Теплицем (1936) — 12,5%- Д. Д. Очкиным (1956) — 18% и др.
При остром воспалении желчного пузыря боли с наибольшей интенсивностью локализуются в правом подреберье, в области проекции желчного пузыря на переднюю стенку живота.
Большой палец левой руки помещают ниже реберной дуги, а остальные пальцы с ладонью — по краю реберной дуги. При глубоком вдохе возникает боль под большим пальцем, препятствующая завершить полностью акт вдоха (симптом Мерфи). И. Д. Аникин (1952) считает, что этот симптом можно вызвать без приема Мерфи, а при попытке больного сделать глубокий вдох. Иногда можно прощупать болезненный, увеличенный желчный пузырь (дно пузыря спускается часто до уровня пупка и даже до входа в малый таз). У других больных пузырь прощупывается более латерально в правом подреберье.
Болезненность также вызывается при поколачивании ладонью руки по краю нижних ребер (симптом Ортнера). Этот симптом несколько грубый, но часто бывает положительным при остром холецистите. Реже у больных с холециститом отмечается положительный phrenisus симптом (Мюсси — Георгиевский), то есть появляется болезненность при надавливании пальцем по ходу грудобрюшного нерва между ножками m. sterno-cleido-mastoidei и в правых межреберных промежутках.
Нередко эти боли возникают ночью или на рассвете, когда желудок пуст и нет рефлекса на выделение желчи из желчного пузыря при переходе пищи в двенадцатиперстную кишку. Желчный пузырь не опорожняется, растягивается желчью и это вызывает боли при наличии воспалительного процесса и патологических изменений стенок желчного пузыря.
Затруднение оттока желчи происходит при закупорке камнем или слизистой пробкой d. cysticus или d. choledochus или в результате stasis duodeni, которые приводят к сильным приступообразным болям различной интенсивности. Боли из правого подреберья иррадиируют в правое плечо, лопатку, в надключичную и подключичную область, а также кзади — в поясницу и позвоночник. Эти боли настолько сильные, что больные часто кричат и могут впасть в состояние коллапса. После введения больным морфина с атропином боли уменьшаются, становятся тупыми и вызывают общую слабость и разбитость. При прободении желчного пузыря боли возникают внезапно и носят характер болей как при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, но меньшей силы. Острый приступ болей возникает после приема большого количества острой или жирной пищи. Больные, длительно страдающие холециститом, придерживаются диеты до момента соблазна «погрешности в диете», вызванного какими-либо событиями. Однако приступ может возникнуть и при строгом соблюдении диеты. Боли могут быть вызваны тряской ездой, физической работой. У больных теряется аппетит, они страдают отрыжкой, тошнотой и рвотой с примесью желчи.
Среди больных, поступающих в больницу с острым холециститом, встречаются «гурманы», злоупотребляющие едой и жирной пищей. Часто это женщины с обильно развитой подкожножировой клетчаткой и большим, иногда огромных размеров, животом. У таких больных диагностика «острого живота» затруднена и симптомы острого холецистита нетипичны.
Еще большие трудности испытывает врач, анализируя симптоматологию острых холециститов в пожилом и старческом возрасте, которые составляют 20—40% всех случаев холецистита.
Желтуха при обтурации общего желчного протока камнем обычно возникает после предшествующего приступа резких болей в правой подреберной области с иррадиацией в плечо и лопатку. Желтуха развивается быстро. Цвет кожи ярко-желтый, отмечается кожный зуд. Объективно определяется брадикардия. Увеличивается количество билирубина в крови. Уробилин в моче в норме. Определяется положительная прямая реакция ван ден Берга. Кал обесцвеченный. Реакция на стеркобилин в кале отрицательная. Содержание протромбина нормальное. Проба Квика не понижена. Сахарная нагрузка печени в пределах нормы. В противоположность этой клинической картине при раке головки поджелудочной железы желтуха развивается медленно, а цвет кожи различный — от желтого доходит до оливково-зеленого оттенка. Болевые ощущения несильные, тупые в спине. У больных с наличием опухоли имеется понижение аппетита, исхудание, может развиться кахексия. При раке головки поджелудочной железы легко прощупывается увеличенный желчный пузырь.
Провести правильно дифференциальный диагноз хронического холецистита, рака головки поджелудочной железы, калькулезного холецистита не всегда легко. Ошибки возникают при бессимптомном течении хронического холецистита. Желчнокаменная болезнь может не проявляться. У людей, погибших от других причин и никогда не страдающих калькулезным холециститом, на вскрытии обнаруживают камни в желчном пузыре. Некоторые авторы, как например, Chiray, Pavel, Zomon, пришли к спорному положению, что «желчнокаменная болезнь — есть болезнь без симптомов, имеющая только осложнения».
Осенью 1961 г. в клиническую больницу был переведен больной К., 42 лет, лечившийся долгое время в инфекционной больнице с диагнозом «инфекционный гепатит» (болезнь Боткина). В анамнезе у больного отмечены многократные приступы болей в животе и правом подреберье, тошнота, запор, зуд кожи. За последующие месяцы появились плохое самочувствие, общая слабость и субфебрильная температура. Цвет кожи желтый с шафранным оттенком. Живот вздут (асцит), из-за чего трудно удается прощупать печень. Она увеличена, немного болезненна, гладкая, без бугристостей. Умеренный лейкоцитоз, РОЭ нормальная. Гипохромная анемия. Кал обесцвечен.
Во время операции обнаружены камни желчного пузыря. Рак желчного пузыря и два раковых узла в паренхиме печени, обсеменение метастазами рака большого сальника. Асцит.
Как пример, когда больным ошибочно ставят диагноз «рак желчного пузыря», приведем следующую историю болезни.
Больная к нам доставлена в клинику с диагнозом «рак поперечноободочной кишки (?) и рак желчного пузыря (?)». У больной были типичные приступы острого холецистита. Один из них был особо тяжелый, когда больная находилась в местной больнице в течение 2 месяцев с явлениями перитонита.
При обследовании в правой подреберной области прощупывается плотная бугристая опухоль, плохо подвижная, мало болезненная. Через дряблую стенку живота ясно определяются контуры дна увеличенного желчного пузыря. Холецистография не дала результата.
Под интубационным эфирно-кислородным наркозом с применением релаксантов произведена операция, во время которой трудно было проникнуть в брюшную полость из-за огромных сращений, вовлекших в конгломерат не только область печени, желчного пузыря, желудка и двенадцатиперстной, поперечноободочной кишки, сальника, но и припаявшуюся сигмовидную кишку- часть тела желчного пузыря была интимно сращена с передней брюшной стенкой и как бы проросла в нее. Пришлось острым путем иссекать часть брюшины, мышц и апоневрозов брюшной стенки. В рубцовых тканях деревянистой плотности брюшной стенки обнаружена часть камней желчного пузыря, оставшихся после перенесенного перфоративного холецистита и перитонита. Произведена холецистэктомия и рассечение сращений между органами брюшной полости. В брюшную полость введены дренаж и тампоны. Удаленный желчный пузырь оказался туго заполнен камнями. Наступило выздоровление.
Значительные изменения в стенках и брюшной полости производили ощущение опухоли. В результате длительной желчнокаменной болезни больная резко исхудала. Подобные перфорации желчного пузыря через переднюю брюшную стенку наблюдали С. П. Федоров (1934), Е. А. Хаюрова (1946), Е. А. Чехорина (1952).
Ошибки возможны, если при пальпации за желчный пузырь приняты твердые каловые массы, находящиеся в поперечноободочной кишке. Это тестоватой консистенции малоболезненное или безболезненное образование кала, которое исчезает при самостоятельном стуле, после очистительной или сифонной клизмы. За воспаленный и окутанный утолщенным сальником желчный пузырь можно принять периаппендикулярный инфильтрат при высокостоящей слепой кишке и короткой восходящей и при расположенном кверху воспаленном червеобразном отростке (М. Б. Юкельсон, 1927).
При назначении лечения больному с острым холециститом необходимо проявлять сугубую осторожность. Надо установить, какая форма острого холецистита имеется у данного больного.
При катаральной форме острого холецистита большинство хирургов и терапевтов применяют консервативное лечение. При наличии признаков острого катарального холецистита местного характера, когда окружающие ткани и брюшина не вовлечены в процесс, назначают консервативное лечение. У многих больных под влиянием покоя, диеты, противовоспалительного лечения все болезненные явления стихают и больных выписывают домой в хорошем состоянии. Необходимо выделять в отдельную группу больных с флегмоной или гангреной желчного пузыря. У этих больных может наступить перфорация или пролежень стенки камнем желчного пузыря и просачивание желчи через патологически измененную его стенку. Эти явления сопровождаются развитием желчного перитонита, который всегда клинически протекает тяжело. У больных с гнойным холециститом наступает тяжелое коллаптоидное состояние с явлениями разлитого перитонита. Больных с флегмоной или гангреной желчного пузыря подвергают неотложной операции.
У больных с образованием воспалительного инфильтрата вокруг желчного пузыря, его шейки, обычно состоящего из сальника и соседних органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, поперечноободочная кишка, петли тонкого кишечника), предпочтительно выжидание с «ножом в руках», то есть неослабное внимательное наблюдение и лечение антибиотиками. Если этот отграниченный перитонит перерастает в разлитой, то показана немедленная операция.
Нередко приходится решать сложный вопрос о допустимости операции по поводу острого холецистита у стариков и пожилых людей. Frank Glenn (1950) прооперировал за 17 лет 579 больных с острым холециститом. Из них в возрасте до 50 лет 697 человек с 6 летальными исходами (1,4%) и 268 человек в возрасте старше 50 лет с 13 летальными исходами (4,9%). Таким образом, во второй группе оперированных по поводу острого холецистита, летальный исход был более чем в 2,5 раза выше, чем в первой группе.
Разрешение этой задачи становится весьма актуальным, так как у пожилых людей и стариков часто наблюдаются деструктивные формы острого холецистита, осложненные перфорацией желчного пузыря и перитонитом. Гангрена желчного пузыря у старых людей возникает быстро на почве тромбоза сосудов стенки желчного пузыря.
В противоположность этому у людей молодого возраста чаще отмечается катаральная форма холецистита. Б. А. Королев считает еще более показанной холецистэктомию больным с острым холециститом и сопутствующей коронарной недостаточностью. У таких больных часто обнаруживают тяжелые патологические изменения в желчных путях. После холецнстэктомни у большинства больных исчезают сердечные боли. Ошибочно произведенная лапаротомия при свежем инфаркте миокарда может стать угрозой летального исхода.
Е. И. Чазов (1960), А. П. Подоненко (1968), Pversol и другие отмечают случаи, когда у стариков определяли ложные симптомы острого живота при стенокардии и инфаркте миокарда. Электрокардиограмма у этих больных не всегда помогает установить правильный диагноз, и, как отмечает А. П. Подоненко, что это является причиной ложных чревосечений (аппендэктомия, холецистэктомия), усугубляющих основной патологический процесс: из 12 оперированных умерло 9, а из 11 неоперированных 4, то есть меньше в 2 раза. Приводим пример ошибочно произведенного чревосечения с удалением желчного пузыря у больной с заболеванием сердца.
Больная П., 55 лет, поступила с жалобами на рвоту, острые боли в области правого подреберья с иррадиацией в правую лопатку. Боли начались 2 часа назад. Раньше подобных приступов не было. В области правого подреберья отмечается резкая болезненность, напряжение мышц и нерезко выраженный симптом Щеткина — Блюмберга. Больная была осмотрена терапевтом и хирургом, был поставлен диагноз «острый холецистит» и отмечены показания к оперативному вмешательству.
Через 2 часа под эфирным наркозом больной была произведена операция. Желчный пузырь оказался неизмененным, однако хирург произвел холецистэктомию. Через 7 часов после операции у больной развилась картина острой сердечной слабости, которую хирург расценил как послеоперационный шок и назначил переливание крови и соответствующую терапию, по без эффекта. Через 2 часа больная погибла.
На вскрытии был обнаружен слипчивый перикардит — полное сращение сердечной сумки при капельном сердце. Патогистологических изменений в желчном пузыре не обнаружено.
Больная была плохо обследована, и хирург, не обнаружив во время операции патологических изменений в желчном пузыре, не должен был производить холецистэктомию. Это была грубая ошибка.
У некоторых больных врачи предвзято убеждены в диагнозе давно существующего заболевания. Приведем наблюдение, когда больной много лет страдал диабетом и хроническим холециститом, но не был прооперирован по поводу калькулезного холецистита.
Пониженная реактивность больного в пожилом возрасте способствовала скрытому течению заболевания, что и явилось причиной неправильно поставленного диагноза.
Операция у 72-летнего старика, страдавшего диабетом, является опасной, а в данном случае была противопоказанной из-за тяжелого состояния, вызванного острым деструктивным холециститом.
Нельзя забывать о возможности грозного осложнения после операции на печени и желчных путях — острой печеночной недостаточности (гепатаргии). Возникновению гепатаргии способствуют перенесенные в прошлом гепатиты, болезнь Боткина и различные интоксикации (алкогольная, после наркоза, вирулентная инфекция в желчных путях). Печеночная недостаточность развивается через 2—3 дня после операции: при картине нарастающей желтухи учащается пульс, повышается температура, развивается олигурия. В моче появляются форменные элементы, в крови увеличивается количество остаточного азота, наступают анурия, коматозное состояние, смерть.
