Флегмона тонкой кишки - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Флегмона тонкой кишки встречается редко. К 1956 г. М. Р. Черепашинец собрал из мировой литературы всего 208 случаев заболеваний.
Так как клинически нет симптомов, патогномоничных для флегмоны кишки, очень часто встречаются ошибки в диагностике. Иногда больным с флегмоной тонкой кишки ошибочно назначаются операции по поводу острого аппендицита, острой непроходимости или инвагинации кишок и др. Флегмона может захватить любой отдел тонкой кишки, но очень редко поражается весь тонкий кишечник. Воспалительный процесс постепенно захватывает все слои кишки. Инфильтрация распространяется на большие участки подслизистой оболочки и становится гнойной. Гной может прорваться в просвет кишки.
Во время лапаротомии отмечают, что при илеите стенка кишки багрово-синюшного цвета, отечна, утолщена, с фибринозными наложениями, брыжейка ее отечна, увеличены лимфатические узлы. В случае образования тромбов в сосудах стенки кишки или брыжейки развивается некроз кишки. При посевах гноя из кишечной стенки или брыжейки обнаруживается стрептококк, стафилококк, кишечная палочка и др. Основными причинами, вызывающими флегмону тонкой кишки, является проникновение патогенной микробной флоры в кишечную стенку при нарушении ее целостности (ранение, травма, инородное тело, язвенный процесс, распад опухоли), энтерогенное воспаление (энтерит, аппендицит, дивертикулит) и метастазирование инфекции (фурункул, карбункул, флегмона, сепсис).
Клинически флегмона тонкой кишки сопровождается общими явлениями, присущими воспалительному процессу в брюшной полости, иногда без определенной локализации: повышение температуры, лейкоцитоз, внезапное начало, схваткообразные боли, то возникающие, то исчезающие, напряжение брюшной стенки, наличие симптома Щеткина — Блюмберга, запор, иногда жидкий стул с кровью. Редко прощупывается болезненный инфильтрат кишки, похожий на инвагинацию или аппендикулярный инфильтрат. Во время операции производят резекцию флегмонозно измененной стенки кишки.
В послеоперационном периоде назначают внутримышечно и через тонкие дренажи, вставленные во время операции в брюшную полость, антибиотики, из общих средств — сердечные, переливания крови, белковых жидкостей, глюкозы и физиологического раствора. Некоторым больным брюшную полость зашивали наглухо без операции на флегмонозно измененной кишке и назначали лечение антибиотиками внутримышечно и через дренажную трубку, вставленную в брюшную полость во время операции. В этих случаях иногда развивались рубцовые сужения просвета кишки.
Воспаление, поражающее отдельные участки кишки, чередующиеся со здоровыми, неизмененными, получило название ileitis segmentalis. Чаще описываются больные с ileitis regionalis, когда поражается конечный отдел ilei (иногда тощей кишки). Этот процесс носит название болезни Крона (Кгоп, 1932). По статистике В. Э. Бурба (1957), с 1932 по 1954 г. в мировой хирургической литературе описано более 500 наблюдений терминального илеита. Болезнь Крона описали отечественные авторы Д. Б. Лвидон (1939), Г. М. Фраткин (1939), Т. В. Микеладзе (1941), В. М. Баль (1948), В. Э. Бурба (1957), Г. Г. Федотов (1962), Б. С. Таланчук (1969) и др.
При острой стадии болезни, по Крону, у одной группы больных симптомы напоминают клиническую картину острого аппендицита, у другой — язвенный колит с наличием в кале слизи и крови, у третьей — непроходимость кишечника и, наконец, у четвертой группы больных отмечается образование свищей. У больных с внутренними свищами образуется как бы пенетрация тонкой кишки в тонкую или тонкой кишки в толстую или в мочевой пузырь. Наружные свищи открываются в области прямой кишки, около или внутрь ее и во влагалище. В. Э. Бурба отмечает частоту наиболее характерных симптомов:
боли — 72%, падение веса — 60%, инфильтраты — 58%, поносы — 52%, анемия — 42%, лихорадка— 38%, рвота — 28%, фистула — 36%.
Ileitis terminalis может длиться месяцами и даже годами и протекать как хирургический, неспецифический гранулематозный процесс. Хронический илеит хорошо диагностируется рентгенологическим исследованием: дефект наполнения, стеноз кишки с задержкой контрастного вещества или медленный пассаж через сужение просвета. Показания к способу операции зависят от общего состояния больного и патологоанатомических изменений в кишке (резекция ileo-colostomia, илеостомия). Операция с наилучшими результатами — это резекция подвздошной кишки.
При тяжелом состоянии больного лучше ограничиться илеостомией и введением во время операции в брыжейку пораженного участка раствора пенициллина, а затем послеоперационной пенициллинотерапией.
