Травматические повреждения селезенки - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Селезенка расположена в брюшной полости в области левого подреберья интраперитонеально. Она граничит со многими органами: с диафрагмой, печенью, желудком, поджелудочной железой, а также с левой почкой и надпочечником. Поэтому всегда надо помнить, что при травме могут наблюдаться сочетанные, комбинированные повреждения (перелом ребер, разрыв диафрагмы, повреждения печени, левой почки, иногда кишечника, поджелудочной железы т. д.).
Мальчик М., 14 лет, попал под поезд и был доставлен в стационар через 1,5 часа после несчастного случая.
Состояние больного было тяжелое, пульс и артериальное давление не определялись. Больной был возбужден, со спутанным сознанием, бредил. При осмотре диагностированы: закрытый перелом костей левого предплечья и открытый перелом костей левой голени. Подозрение на разрыв селезенки. Сотрясение мозга. Шок IV степени.
После внутриартериального переливания крови с добавлением адреналина появился ритмичный пульс 120 ударов в минуту, но через несколько минут он снова не определялся. Отмечалось побледнение кожи и увеличение тупости в левой половине живота. С диагнозом разрыва селезенки больной был доставлен в операционную. Операция начата под местной анестезией. Из-за резкого, двигательного возбуждения больному дан эфирный наркоз, после чего состояние его резко ухудшилось, исчез пульс на бедренных и сонных артериях. Нагнетение крови в артерию, искусственное дыхание произведено без эффекта. Наступила смерть. На аутопсии, кроме указанных переломов, обнаружен разрыв легкого, селезенки и желудка.
Чаще всего селезенка повреждается изолированно. Stivelman, Glatmitz, Grampton (1963) наблюдали 100 больных с разрывами селезенки при общей травме. Авторы указывают, что в таком случае диагностика встречает большие затруднения из-за сопутствующей травмы брюшной и других полостей: так, переломы ребер были у 30 больных, разрыв печени — у 11 и разрыв почек — у 7 человек. Наличие перелома ребер, однако, заставляет хирурга подозревать повреждение селезенки. Так, В. А. Золотовская приводит 23 случая летальных исходов от травмы селезенки, из которых у 22 человек при этом был и перелом ребер слева.
Глубокое залегание селезенки под диафрагмой за ребрами предохраняет ее от повреждения, в то же время из-за нежного строения паренхимы и капсулы все же наступает ее разрыв. В некоторых случаях связочный аппарат и спайки фиксируют селезенку и предохраняют ее от полного разрыва, но благоприятствуют образованию субкапсулярных гематом.
Повреждения могут быть закрытыми (подкожными) и открытыми (огнестрельные, колотые, резаные ранения).
С. В. Лобачев и О. И. Виноградова, изучая данные хирургических отделений по годам, сообщают, что в различные периоды закрытые повреждения селезенки составляют от 10,6 до 20,6% всех травм живота. По данным ряда авторов (Н. М. Березнеговский, Ф. И. Валькер и др.), до 30% из всех повреждений паренхиматозных органов брюшной полости приходится на разрыв селезенки. Rostoek (1956) указывает, что по американской статистике на 20 000 повреждений было 30 (0,15%) разрывов селезенки. По данным Schulz, Sayar (1967), из 41 больного, доставленного и оперированного по поводу повреждения живота (с 1958 по 1966 г.), 17 (41,5%) были с разрывами селезенки. Для разрыва селезенки здорового человека не всегда требуется приложение большой силы. Тем более патологически измененный орган повреждается легко, даже при небольшом напряжении брюшного пресса (кашле, чихании, рвоте), разрыв селезенки может произойти при пальпации, а иногда и без видимой причины. Самопроизвольный разрыв селезенки наблюдался при полном покое в кровати, даже во время сна (Городинский). Bailey описывает разрыв селезенки в положении сидя. Dardinsky (1932) приводит 15 примеров из литературы о самопроизвольных разрывах селезенки у больных, не имевших предшествующей травмы. Zuckermann и Jacobi в 1937 г. выбрали из литературы описания 27 самопроизвольных разрывов селезенки, которая макроскопически и микроскопически оказалась нормальной.
Л. Э. Шафир (1940) собрал сведения из данных мировой медицинской литературы о 34 самопроизвольных разрывах селезёнки. Он приводит одно собственное наблюдение над больным, которому был поставлен диагноз прободной кровоточащей язвы желудка. У этих 34 больных диагноз разрыва селезенки не был установлен. Наибольшее количество ошибок было допущено при дифференциальной диагностике разрыва селезенки с аппендицитом. У 6 человек был ошибочно поставлен диагноз «острый аппендицит», у остальных — внутреннее кровотечение (5), внематочная беременность (3), панкреатит (1), «острый живот» (1) и т. д. У большинства (22) самопроизвольный разрыв селезенки наступил в состоянии полного покоя.
А. И. Булавинцева и Р. И. Благодатов (1958) описали спонтанный разрыв селезенки при доношенной беременности. Сидя за столом, вполне здоровая женщина потеряла сознание. При осмотре в больнице наблюдались симптомы внутрибрюшного кровотечения. Пульс и артериальное давление не определялись. Живот мягкий, мало болезненный. Дно матки на три поперечных пальца ниже мечевидного отростка.
Диагноз «разрыв матки, мертвый плод». При лапаротомии обнаружено большое количество крови в брюшной полости. Матка не изменена. Произведено кесарево сечение и извлечен мертвый плод. Найдена увеличенная в 2—2,5 раза селезенка с тромбозом крупной вены и разрывом ее стенки. Автор считает, что у больной произошел двухмоментный разрыв селезенки, связанный с беременностью, это способствовало наступлению циркуляторных расстройств в патологически измененной селезенке. Kotschnen и Manenkow (1930) также наблюдали спонтанный разрыв селезенки у беременной женщины. Они полагают, что большая матка содействует повышению внутрибрюшного давления, а также способствует разрыву селезенки, прижимая ее к ребрам.
Разрывы селезенки при травмах происходят легко в тех случаях, где наблюдается малярийная спленомегалия. Поэтому в местностях, где отмечается заболеваемость малярией, подкожные разрывы селезенки встречаются часто. Р. О. Еолян из 310 лапаротомий, произведенных за 22 месяца (1945—1947), у 10 больных (3,2%) обнаружил разрывы селезенки, причем 8 человек переболели малярией. В этих случаях раним нижний полюс, выступающий из-под реберной дуги.
Повреждения могут происходить при автотранспортной травме и от воздушной взрывной волны. Разрыв селезенки может быть вызван: непосредственным ударом в живот (66,1%), при падении с высоты с ушибом всего тела (21,3%), при ушибах и сдавлениях грудной клетки (9%) и при ушибах поясницы и спины (3,4%) (И. А. Криворотов). Он может произойти и от противоудара: прыжок с высоты, падение на седалищную область, удар в правое подреберье и др. Травма селезенки большей частью происходит во время приложения силы в области левого подреберья или снаружи в нижней части грудной клетки. К разрыву селезенки может привести сжатие между двумя плотными предметами: если тело прижато к стенке автомобилем, при сжатии его между буферами вагонов, при переезде телегой или автомобилем и др.
Кроме первичных, различают поздние, или вторичные, разрывы селезенки после травмы. Их называют также двухмоментными или двухфазными. У таких больных кровотечение может произойти через несколько дней, через 1—2 недели и даже через несколько месяцев после травмы. Shirkey, Wukasch, Gordon, De Bakey (1964) наблюдали разрывы селезенки у 12 больных из них у 3 они наступили на 30-й, 34-й день после травмы и даже через 10 месяцев после повреждения. Gross (1964) наблюдал травматические разрывы селезёнки у 41 ребенка в возрасте 2—14 лет. Травматические разрывы селезенки у детей были чаще всего двухфазные. Автор предполагает, что этому способствовала структура капсулы селезенки, раздвоенная у лиц молодого возраста. У взрослых же капсула утолщенная и склерозированная.
Приводим наше наблюдение.
В 1957 г. в хирургическую клинику был доставлен мальчик, 15 лет, с симптомами внутреннего кровотечения (коллапса). Больной был бледен, с холодными конечностями. Пульс 112 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Больной жаловался на боли и чувство распирания в левом подреберье. Лежал на левом боку с согнутыми ногами. Явно выражен симптом «ваньки-встаньки», что навело на мысль о разрыве селезенки. Причина кровотечения была установлена лишь при подробном и внимательном расспросе. Из анамнеза выяснено, что 6 дней тому назад мальчик ушиб об угол парты левую половину грудной клетки. Были небольшие боли, которые вскоре исчезли. Во время гимнастики в школе потерял сознание и был доставлен в больницу. Произведена лапаротомия. В брюшной полости обнаружено много крови и разрыв селезенки в двух местах. Предпринята спленэктомия. Исход — выздоровление.
Schlegel оперировал больного 43 лет с разрывом селезенки, происшедшим во время надевания ботинок. Оказалось, что за 12 дней до этого его ударили лопатой в левое подреберье. Небольшие боли не мешали ему работать.
Поздние кровотечения из поврежденной селезенки объясняются тем, что сначала образуется субкапсульная гематома, которая при нарастании вызывает разрыв капсулы и тогда наступает опасное кровотечение в брюшную полость. В других случаях при разрыве капсулы и паренхимы селезёнки кровотечение вначале останавливается в связи с образовавшимся кровяным сгустком на месте разрыва или в результате прикрытия сальником места травмы селезенки, но затем оно может возобновиться.
И. Ф. Линченко описал редкое наблюдение: отсутствие выраженного кровотечения при полном отрыве селезенки.
Автор считает, что у ребенка произошел отрыв селезенки с одновременным перекручиванием ее сосудистой ножки.
Е. И. Финкельсон и С. П. Миронов (1968) за 16 лет оперировали 65 детей с закрытыми повреждениями селезенки. У 2 из них был отрыв селезенки от сосудистой ножки.
Мало клинических данных бывает при небольшом подкапсулярном кровоизлиянии. Больные при этом иногда даже некоторое время продолжают работать. В таких случаях во время движений (при работе) может наступить внезапное кровотечение, когда, как указывалось выше, капсула селезенки разрывается под напором нарастающей гематомы или в результате отрыва сгустка крови, прикрывающего небольшую раневую поверхность селезенки. Растяжение и перерастяжение капсулы селезенки вызывает умеренные боли в левой половине грудной клетки и живота, чувство полноты в левом подреберье.
Закрытые повреждения селезенки в неосложненных случаях трудны для распознавания. Lorimer (1964) наблюдал 7 разрывов селезенки, нераспознанных вскоре после травмы. При этом у больных были обнаружены множественные повреждения и, в частности, травмы черепа. Разрывы селезенки были диагностированы через некоторое время при явлениях нарастающей анемии, иногда при этом определялось опухолевидное образование в левом подреберье за счет гематомы. У одного больного была ошибочно диагностирована злокачественная опухоль желудка.
У мужчины, 47 лет, была опухоль больших размеров в левом подреберье. При лапаротомии была обнаружена большая, по-видимому, злокачественная опухоль, имевшая интимные сращения с соседними органами. Перед хирургами возник вопрос о необходимости удаления части желудка, хвоста поджелудочной железы, левого надпочечника и верхнего полюса почки. Гистологическое исследование показало организовавшуюся гематому на месте бывшего разрыва селезенки.
Во время Великой Отечественной войны ранения селезенки составили 6,3% всех других повреждений органов брюшной полости, причем чаще это были слепые ранения, реже — сквозные. Открытые повреждения селезенки тоже часто сочетаются с ранениями других органов брюшной полости из-за особенности ее расположения, о которых мы говорили выше. Так, по данным И. М. Воронцова, изолированные ранения селезенки встретились только в 1,1% случаев, тогда как сочетанные в 5,2%.
В клинической картине ранения селезенки превалируют явления шока и внутреннего кровотечения.
В. Л. Бялик, анализируя данные большого количества аутоптий (1118) людей, погибших на поле боя во время Великой Отечественной войны, отметил у 1,8% смертельную кровопотерю при изолированном ранении селезенки. Огнестрельные раны селезенки сопровождаются размозжением ее, иногда отрывами частей или разрывом всего органа в результате гидродинамического действия. При ранении она может частично или целиком выпадать в рану брюшной стенки или грудной полости. Небольшие раны селезенки встречаются крайне редко.
Диагноз огнестрельного ранения селезенки, особенно комбинированного, с повреждением других органов, сложен. Приблизительной ориентировке помогает проекция раневого канала, напряжение мышц живота в области селезенки и признаки значительного кровотечения. При перкуссии в области селезенки определяется увеличение тупости, которая может переходить на всю левую и даже правую половину живота. К этому присоединяются симптомы раздражения брюшины.
В таких случаях предпринимается неотложная лапаротомия, во время которой локализация повреждения уточняется.