Травмы брюшной стенки - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Видео: Семинар «Фасциальные внутриутробные повреждения плода», часть 1

При травме живота, даже незначительной, врач в первую очередь должен думать о возможности повреждения внутренних органов. В одних случаях общее плохое самочувствие быстро проходит, состояние больного улучшается, все кончается благополучно. В других же случаях, казалось бы, небольшая травма вызывает повреждение органов брюшной полости с явлением шока и коллапса.
Ошибочный диагноз повреждений органов брюшной полости чаще возникает при травме живота в сочетании с повреждениями костей таза, позвоночника, ребер и переломами костей нижних конечностей. В этих случаях при лапаротомии иногда обнаруживают, что органы брюшной полости вовсе не повреждены. Симптомы при изолированных травмах брюшной стенки по своим признакам напоминают симптомы повреждения органов брюшной полости и могут быть ошибочно истолкованы как показания к лапаротомии.
В мирное время изолированные повреждения брюшной стенки встречаются реже, чем повреждения, сочетанные с травмой органов брюшной полости. По данным Б. С. Розанова (1936), изолированные повреждения встречаются в 30%, а по М. С. Арахангельской-Левиной (1941) — в 39% случаев.
Больная Н., приехавшая с курорта, была доставлена в клиническую больницу с диагнозом «острый аппендицит». Во время толчка при остановке поезда она упала со второй полки. При падении, пытаясь удержаться, резко напрягла мышцы тела и почувствовала острую боль в животе справа. Больная жалуется на боли в правой подвздошной области и внизу живота справа. Приступов острого аппендицита в прошлом не было. При тщательном осмотре обнаружено при дыхании отставание правой нижней половины живота, припухлость ниже пупка справа и резкая боль (как при движении, так и при пальпации) ближе к средней линии живота ниже пупка. Там же определяется уплотнение. Перемещение туловища в положение сидя из горизонтального вызывает резкую боль. Лейкоцитов 8200. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. Температура нормальная. В дальнейшем боли исчезли, появились уплотнение и резкая боль в области прямой мышцы живота. Диагноз: разрыв волокон и кровоизлияние в нижний сегмент прямой мышцы живота. Исход — выздоровление.
Подкожный разрыв мышц живота у больной произошел в результате быстрого и резкого перенапряжения мышц тела, в том числе мышц живота. Аппендицит был диагностирован ошибочно из-за невнимательно собранного анамнеза и осмотра больной без вдумчивого клинического анализа имевшихся симптомов «острого живота».
М. А. Хелимский с 1953 по 1958 г. наблюдал 9 больных с полным или частичным разрывом прямых мышц живота. Разрывы мышечных и апоневротических волокон могут произойти даже при небольшой травме или напряжении мышц (кашель, чиханье), особенно если они были ранее изменены на почве инфекции (брюшной тиф, грипп), во время беременности и родов.
Больная К., 50 лет, доставлена в больницу с острыми болями в животе. Из анамнеза известно, что она перенесла грипп и неделю назад упала в квартире. Живот мягкий, но болезненный в нижнем отделе и при гинекологическом осмотре обнаружено округлое болезненное при пальпации тело, располагающееся ближе к лону. По поводу перекрученной кисты правого яичника больная оперирована па следующий день. После вскрытия живота патологии не обнаружено, однако, ощупывая стенку живота справа, выявили опухоль, располагающуюся между листками апоневроза прямой мышцы. Хирург сделал разрез над опухолью, после вскрытия апоневроза справа выделилась жидкая кровь, после чего обнаружен разрыв прямых мышц живота. Наступило выздоровление.
Ошибка врачей заключалась в том, что не было проверено симптомов, позволяющих определить опухоль передней брюшной стенки.
И. А. Криворотое отмечает частоту отдельных симптомов при закрытых травмах живота, при повреждении брюшной стенки и органов живота. Согласно его данным, шок у лиц с повреждением органов живота наблюдается в 10 раз чаще, чем при повреждении брюшной стенки. Тошнота и рвота в 3 раза чаще отмечается у лиц с травмой внутренних органов. Со временем у лиц с повреждениями органов брюшной полости появляется отчетливо выраженные симптомы перитонита (симптом Щеткина — Блюмберга, напряжение мышц, тошнота и рвота и т. д.), к сожалению, являющиеся поздними. Напряжение брюшной стенки при ее изолированных травмах встречается у 53,1% больных, а при повреждениях внутренних органов — у 79,4%. Учащение пульса встречается значительно чаще при повреждениях внутренних органов, чем при травме брюшной стенки.
При поступлении больного с травмой живота врач внимательно осматривает наружные покровы его тела, повреждения кожи и подкожной клетчатки (раны, ссадины, царапины, кровоизлияния), так как они указывают на местоположения внешней силы. Эти даже незначительные, признаки травмы в совокупности с механизмом ее и анализом клинической картины помогут врачу поставить правильный диагноз. При небольших поверхностных повреждениях кожи и подкожной клетчатки симптомы ограничиваются только местной припухлостью, кровоизлиянием и болезненностью. Болезненность локализована и проявляется не столько при пальпации, сколько при напряжении брюшного пресса, например, при перемене положения больного из горизонтального в положение сидя, при кашле, чиханье, акте дефекации или мочеиспускании. Наиболее удобное положение больной находит лежа с согнутыми в тазобедренных суставах ногами. Нужно помнить, что внезапный и резкий ушиб брюшной стенки может вызвать явление рефлекторного шока, иногда тяжелого, с быстрым летальным исходом (удар копытом лошади, футбольным мячом и т. д.).
При травме обнаруживают ссадины, гематомы, а также разрывы фасций и мышц передней брюшной стенки и кровоизлияния в них. Чаще встречаются разрывы прямых мышц живота. Симптомами разрыва мышц являются: резкая боль в месте повреждения и рефлекторное вздутие живота, задержка отхождения газов. У некоторых лиц при травме живота влагалища прямых мышц живота остаются целыми и гематома образуется в футляре, изолированном сухожильными перемычками. В таком ограниченном сегменте мышцы появляется плотное, напряженное выбухание — гематома — в пределах сухожильных перемычек. При разрыве прямой мышцы границы гематомы становятся изменчивыми и расплывчатыми. Особенно это относится к разрывам ниже спигелиевой линии, так как здесь, позади прямой мышцы, нет стенки апоневротического влагалища и гематома распространяется по предбрюшинной клетчатке. Этим объясняется наличие симптомов раздражения брюшины. При более сильном ударе происходят полные разрывы мышц, а иногда растягиваются или надрываются только отдельные их волокна. Подкожные разрывы всех остальных слоев брюшной стенки могут привести к эвентрации под кожу внутренностей брюшной полости (сальник, тонкая кишка), но они встречаются редко.
Эти изменения вскоре после травмы трудно распознаются и диагностируются лишь во время операции или после рассасывания гематомы. Ограниченная гематома может симулировать разрыв мышц. После рассасывания гематомы дефект в месте разрыва мышц легче определяется при напряжении брюшного пресса (приподнимание головы или верхней части туловища самим больным).
Вскрывать гематомы брюшной стенки после травмы по рекомендуется. Достаточно производить ее пункцию и аспирацию и применять вначале холод, а затем тепло и терапию антибиотиками. Если гематома нагнаивается, ее нужно опорожнить, произведя разрез. Иногда она длительное время не рассасывается, а у некоторых больных с течением времени происходит оссификация мышц. У большинства больных при подкожных разрывах мышц прогноз благоприятный.
В заключение следует сказать, что у каждого больного с травмой живота следует прежде всего исключить наличие повреждения полых или паренхиматозных органов живота, в связи с чем больной подлежит динамическому (почасовому) наблюдению с учетом пульса, дыхания, температуры, анализов крови (Hb, количество эритроцитов и лейкоцитов) и локальных изменений. В сомнительных случаях следует рекомендовать пробную лапаротомию.