Закрытые повреждения толстой кишки - неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости
Повреждение толстой кишки. Закрытые повреждения толстой кишки встречаются в 10 раз реже повреждений тонкой кишки (И. Л. Дейнеко, 1960, и др.), что объясняется меньшей ее длиной и расположением в боковых отделах брюшной полости.
Разрывы толстой кишки чаще сочетаются с повреждением других органов и переломами костей, так как возникают обычно при тяжелой сочетанной травме. Различают внутри- и внебрюшинные разрывы. При повреждении толстой кишки преобладают одиночные поперечные разрывы и раздавливание кишки.
При повреждении стенки кишки со вскрытием ее просвета клинические симптомы отчетливо выражены: резкие боли в животе в момент травмы, рвота, задержка стула и газов, напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. При разрыве прямой кишки в просвете ее появляется кровь, обнаруживаемая при пальцевом исследовании. Как правило, при разрыве кишки выражены явления шока и коллапса. При разрыве внутрибрюшинной части толстой кишки быстро развивается перитонит, рано наступает тяжелая интоксикация. При разрыве внебрюшинной части толстой кишки возникает клиническая картина флегмоны забрюшинной клетчатки.
Основной рентгенологический симптом разрыва толстой кишки — свободный газ в брюшной полости встречается в 80—100% случаев (Jacobson, Carter, 1951, и др.). Количество свободного газа в брюшной полости при этом довольно значительно, и он легко выявляется при рентгенологическом исследовании. Количество свободного газа, как правило, не зависит от размера разрыва и его локализации, а связано с нахождением его в толстой кишке в момент травмы. Свободная жидкость в брюшной полости появляется в более поздние сроки, обычно уже при развившемся перитоните. Реактивные изменения в полости плевры и базальных отделах легких также являются указанием на наличие перитонита.
Таким образом, рентгенологическая диагностика повреждения внутрибрюшинного отдела толстой кишки основывается прежде всего на выявлении симптома пневмоперитонеума. Установить уровень повреждения кишки помогает иногда описанный Frimann-Dahl симптом: обнаружение на обзорных рентгенограммах брюшной полости каловых масс вне просвета кишки. Но выявить этот симптом возможно лишь при выраженном вздутии кишечных петель, когда четко дифференцируется кишечная стенка. Мы ни разу не смогли отметить этот признак при исследовании 25 больных с разрывом толстой кишки.
При повреждении забрюшинно расположенных отделов толстой кишки (чаще прямой) основным рентгенологическим симптомом является за брюшинная эмфизема с последующим развитием флегмоны клетчатки. Свободный газ в забрюшинной клетчатке определяется на рентгенограммах в виде отдельных мелких пузырьков или полосок газа, располагающихся вблизи поврежденного участка кишки или вдоль большой поясничной мышцы. При значительном количестве свободного газа определяется выраженная эмфизема забрюшинной клетчатки и даже средостения. С. А. Рейнберг (1942) обозначил этот симптом как расслаивающая межтканевая эмфизема.
Иногда при тупой травме живота возникает интрамуральная гематома кишки как следствие нарушения целости сосудов кишечной стенки. Гематома может локализоваться в любом отделе, но чаще в восходящей и сигмовидной кишках (Pinet е. а., 1973), в подслизистом или субсерозном слое. При образовании гематомы появляются ограниченные выбухания разных размеров, выступающие в просвет кишки и являющиеся причиной частичной или полной кишечной непроходимости.
Основные клинические признаки гематомы толстой кишки: нарастающие через 3—5 дней после травмы боли в животе, чаще схваткообразного характера, длительная задержка стула, иногда кишечное кровотечение. Гематома толстой кишки редко вызывает полную обтурации) ее просвета. Клиническая диагностика интрамуральной гематомы трудна и в большинстве случаев выявляется лишь на операционном столе.
Основной метод диагностики — контрастное рентгенологическое исследование (ирригоскопия или исследование пассажа бариевой взвеси по кишечнику). Наиболее четко интрамуральная гематома выявляется на фоне введенного в кишку воздуха после опорожнения ее от бариевой взвеси. Pinet с соавт. (1973) указывают, что контрастное рентгенологическое исследование при интрамуральной гематоме в 56% случаев выявляет симптомы, напоминающие опухоль толстой кишки (опухолевидная форма), и в 44% случаев обнаруживает сужение—стеноз толстой кишки (стенозирующая форма). При опухолевой форме в просвете толстой кишки определяется отграниченная овальная или полуовальная тень с четкими контурами- слизистая оболочка в области гематомы гладкая, стенка кишки истончена. Дополнительная плотная тень как бы расслаивает стенку кишки, видны два ее контура (слизистая оболочка выпячивается в просвет кишки, а серозная оболочка как бы отодвигается кнаружи). Складки слизистой оболочки кишки проксимальнее и дистальнее гематомы «придвинуты» друг к другу, напоминают «груду тарелок» (Pinet е. а., 1973). При стенозирующей форме отмечается равномерное сужение просвета толстой кишки на значительно большем протяжении, чем при опухолевом поражении (это является дифференциальным симптомом, конечно, с учетом травмы в анамнезе). Кишка на уровне сужения имеет вид трубки с тонкими стенками.
Своевременная диагностика интрамуральной гематомы имеет большое значение, так как в большинстве случаев не требует оперативного лечения.
