Разлитой перитонит - неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости

Видео: Хирургические осложнения. Релапароскопия при урогематоме

Перитонит — грозное осложнение, развивающееся при многих острых заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Как указывают П. Л. Сельцовский (1963) и К. С. Симонян (1971), наиболее часто перитонит возникает при остром аппендиците (54,3—58,3%), остром холецистите (4,5—12,3%), прободной гастродуоденальной язве (5,3— 9,1%) и реже — при остром панкреатите (2,6—2,3%). Летальность при перитонитах все еще довольно высока и колеблется от 10 до 50% (В. С. Савельев, 1970- К. С. Симонян, 1971).
Перитонит разделяют по степени распространенности процесса (В. С. Левит, 1959, и др.), времени развития процесса (В. Я. Шлапоберский, 1958) и по состоянию защитных сил организма при различных фазах развития процесса (Б. А. Петров, А. А. Беляев, 1959).
В связи с тем что рентгенологическое исследование в основном проводят при выпотном (общем или ограниченном) перитоните, можно согласиться с Г. А. Зедгенидзе и Л. Д. Линденбратеном, которые выделяют две формы перитонита: разлитой и ограниченный, различая в последней группе абсцессы различной локализации.
Наиболее часто перитонит встречается после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке при перфорации этих органов, после аппендэктомии и при заболеваниях червеобразного отростка, при заболеваниях желчных путей и после операций на них, при заболеваниях поджелудочной железы, при закрытых повреждениях органов брюшной полости (печени, селезенки, мочевого пузыря и др.) и после операций на тонкой и толстой кишках и при различных их заболеваниях.
Начальная стадия перитонита клинически характеризуется повышением температуры, сухостью языка, учащением пульса, болями в животе, тошнотой и рвотой, напряжением стенок брюшной полости. В этой же стадии обычно обнаруживаются и клинические признаки основного заболевания, вызвавшего перитонит. В дальнейшем пульс непропорционально учащается (нитевидный), язык становится очень сухим (как «щетка»), появляется вздутие живота. В конечной фазе перитонита на фоне нарастающего токсикоза развиваются глубокие нарушения жизненно важных систем организма: возникают адинамия, заторможенность, учащаются и ослабевают пульс и дыхание, снижается артериальное давление, резко уменьшается диурез, развивается полный паралич кишечника с тяжелой клинической картиной функциональной кишечной непроходимости.
Рентгенологическое исследование при остром разлитом перитоните ограничивается, как правило, обзорным исследованием грудной клетки и брюшной полости. Обзорные рентгенограммы брюшной полости производят в горизонтальном и вертикальном положении больного или делают латерограмму в положении больного на левом боку.
Рентгенодиагностика разлитого перитонита основывается на выявлении признаков функциональной непроходимости кишечника и свободной жидкости в брюшной полости. Кроме того, при рентгенологическом исследовании выявляется вздутие желудка, петель толстой и тонкой кишки, наличие тонкокишечных «арок» с закругленными концами (при отсутствии в просвете кишки жидкости) или с нечеткими горизонтальными уровнями жидкости, располагающимися на одной высоте. На латерограммах уровни жидкости иногда более длинные, так как из двух уровней в «арке» образуется один, причем уровни определяются в тех же петлях, что и при исследовании в вертикальном положении. При этом каждая петля как бы уплощается, отсутствует выраженная кольцевидная ее форма. На рентгенограмме брюшной полости (при горизонтальном положении больного) при разлитом перитоните определяется утолщение складок слизистой оболочки кишки- контуры ее и складки слизистой оболочки (особенно тонкой кишки) становятся нечеткими, как бы размытыми вследствие их отека. В ряде случаев стенка кишки неравномерно утолщена, имеет зазубренные контуры в связи с наложениями фибрина на серозной оболочке кишки (С. А. Рейнберг, 1942). Этим объясняется и тот факт, что часть петель фиксирована н не перемещается при перемене положения больного. При наличии в кишечных петлях большого количества жидкости и газа и большого количества свободной жидкости в брюшной полости кишечные петли как бы плавают на поверхности свободной жидкости и располагаются в центре брюшной полости, а свободная жидкость располагается в основном в латеральных каналах.
При тяжелой форме перитонита отмечаются расширение одного или обоих латеральных каналов, нечеткость очертаний их контуров. Свободная жидкость определяется и между раздутыми кишечными петлями в виде треугольных и полулунных затемнений (А. С. Пипко, 1958- Laurell, 1935, и др.). Значительное скопление свободной жидкости в брюшной полости создает нечеткость анатомических деталей, рентгенограмма выглядит как бы завуалированной. При перемене положения больного наибольшая интенсивность затемнения каждый раз определяется в нижележащих отделах брюшной полости.
М. Ф. Выржиковская (1958) придает большое значение в диагностике разлитого перитонита появлению дисковидных ателектазов в базальных отделах легких, выпота в плевральной полости, ограничению подвижности и высокому стоянию одного или обоих куполов диафрагмы.
В ряде случаев при неясной картине перитонита возможно динамическое рентгенологическое исследование.
Увеличение количества газа и жидкости в кишечнике, уменьшение моторной активности кишечника (увеличение степени пареза или паралич его), исчезновение плотных каловых масс в толстой кишке и увеличение количества свободной жидкости в брюшной полости указывают на прогрессирование перитонита.
Выраженные функциональные изменения кишечника, обусловленные перитонитом, нередко приходится дифференцировать с функциональной кишечной непроходимостью, обусловленной другим каким-либо заболеванием.
Основные дифференциальные признаки функциональной кишечной непроходимости, являющейся следствием перитонита и не связанной с ним
Мы попытались выделить основные дифференциально-диагностические признаки, позволяющие в ряде случаев различать эти два состояния, и представили их в виде табл. 1.
Таблица 1

Иногда разлитой перитонит приходится дифференцировать и с механической кишечной непроходимостью. Наличие газа и в толстой и в тонкой кишках, отсутствие или нечеткие уровни жидкости в кишечных петлях, утолщение складок слизистой оболочки, а также свободная жидкость в брюшной полости указывают на наличие перитонита и исключают механическую кишечную непроходимость. Frimann-Dahl отметил еще один важный дифференциально-диагностический признак: при механической кишечной непроходимости (в начальной стадии) тонкокишечные «арки» закруглены по дуге малого радиуса, так как тонус кишки сохранен- при функциональной непроходимости кишечника тонкокишечные «арки» обычно более пологие, как бы распластанные, что является отражением пареза или паралича кишки. Не менее информативно и перемещение жидкости в кишечных петлях из одного колена в другое (признак сохраненной перистальтики), характерное для механической кишечной непроходимости. При перитоните этот симптом отсутствует.
Наши наблюдения показали, что в начальной стадии перитонита, с преобладанием местных симптомов со стороны пораженного органа удается выявить локальные рентгенологические признаки, характерные для воспалительного заболевания того или иного органа. Сопоставление клинических, лабораторных и рентгенологических данных позволяет в ряде случаев высказаться об источнике перитонита. Так, при перитоните аппендикулярного происхождения рентгенологические симптомы функциональной кишечной непроходимости, как правило, более четко выявляются в илеоцекальной области (см. рис. 69)- при перитоните, обусловленном панкреонекрозом или деструктивным холециститом, функциональные изменения кишечника преобладают в верхней половине брюшной полости (см. рис. 60,а), при пельвеоперитоните —в нижней половине брюшной полости (см. рис. 71).
Диагностика разлитого перитонита нередко представляет значительные трудности, особенно тогда, когда рентгенологические проявления процесса слабо выражены: отмечаются умеренное вздутие желудка и отдельных петель толстой кишки, нередко выраженный парез 1—3 петель тонкой кишки с образованием небольших арок с нечеткими горизонтальными уровнями жидкости в них. Заподозрить наличие перитонита в таких случаях помогают выявление рентгенологических признаков свободной жидкости в брюшной полости, отечность складок слизистой оболочки тонкой кишки, нарушение функции диафрагмы. Небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости у больных в тяжелом состоянии после операции или на ранних фазах развития перитонита обнаружить нередко очень трудно. В таких случаях можно рекомендовать использование методики контрастной перитонеографии (Б. М. Малкин, 1968), с помощью которой можно обнаруживать минимальные количества жидкости. Контрастная перитонеография не только дает возможность дифференцировать функциональную кишечную непроходимость, обусловленную другими причинами, и перитонит, но и позволяет судить о стадии процесса. Б. М. Малкин подробно описывает основные признаки, выявляемые при контрастной перитонеографии.
В начальной стадии острого разлитого перитонита контрастированная свободная жидкость в брюшной полости определяется в виде небольших скоплений. Введенное контрастное вещество всасывается неравномерно (гнездно), явления пареза кишечника выражены слабо. Гнездная всасываемость брюшины заключается в том, что наряду с участками брюшины, обладающими повышенной всасываемостью (о чем свидетельствует появление контрастного вещества в мочевыводящих путях через 10—12 мин), имеются участки с резко пониженной всасываемостью (присутствие контрастного вещества в брюшной полости через 2—4 ч после его введения). Во второй стадии процесса контрастированная свободная жидкость в брюшной полости определяется в виде больших скоплений- введенное контрастное вещество в течение нескольких часов располагается в брюшной полости в виде «депо»- всасывательная функция брюшины резко нарушена (время появления контрастного препарата в мочевых путях увеличивалось до 2—4 ч).
Всасывание контрастного вещества резко замедляется и происходит через стенку толстой кишки: на рентгенограммах отмечается контрастирование как стенки, так и содержимого толстой кишки- явления функциональной кишечной непроходимости ярко выражены: отмечаются значительное вздутие толстой и тонкой кишок, неравномерное утолщение их стенок, вздутие желудка. В третьей, терминальной, стадии определяются значительное количество свободной жидкости в брюшной полости, выраженные явления функциональной кишечной непроходимости и полное прекращение всасывания контрастного вещества.