Острый холецистит - неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости
Несмотря на большое число больных острым холециститом, рентгенологическое исследование в острой фазе заболевания, как показывает практика, проводят крайне редко. Однако необходимость его не вызывает сомнений. Прежде всего это дает возможность исключить острые заболевания легких (пневмония, плеврит), сопровождающиеся клинической картиной «острого живота». 
Рис. 63. Рентгенограмма брюшной полости. Определяется вздутие петель тонкой и толстой кишок- в проекции луковицы двенадцатиперстной кишки — горизонтальный уровень жидкости (деструктивный холецистит, осложненный желчным перитонитом).
На обзорных рентгенограммах брюшной полости при деструктивном холецистите определяются косвенные рентгенологические симптомы, локализующиеся преимущественно в правом подреберье. Наиболее часто выявляются ограниченное вздутие правой половины поперечной ободочной кишки или печеночного ее угла, иногда с нечетким горизонтальным уровнем жидкости- вздутие петель тонкой кишки с образованием типичных небольших «арок» с закругленными концами без уровней жидкости в них, располагающихся чаще справа на уровне тел 2-3 поясничных позвонков (рис. 63). Иногда удается увидеть конкременты в проекции желчного пузыря или тень увеличенного застойного желчного пузыря.
Менее характерны рефлекторный левосторонний сколиоз поясничного отдела позвоночника и реактивные изменения со стороны диафрагмы, легких и плевры справа.
В начальной фазе ограниченного выпотного перитонита в плевральном синусе справа определяется незначительное количество выпота- движения правой половины диафрагмы при дыхании в области переднего ската отсутствуют- контур диафрагмы может быть неровным и нечетким. Затем под диафрагмой появляется затемнение меньшей интенсивности, чем печень.
При прогрессировании процесса правая половина диафрагмы занимает более высокое положение. Ее двигательная функция резко ограничена, в плевральной полости увеличивается количество выпота и фибринозных наложений. Определяемое под куполом диафрагмы затемнение становится более интенсивным и однородным, распространяется на эпигастральную и подпеченочную области, смещая при этом желудок влево, толстую кишку— вниз и частично влево. В процессе динамического наблюдения на фоне затемнения появляется полость с горизонтальным уровнем жидкости — сформировавшийся поддиафрагмальный абсцесс.
При катаральном холецистите, когда воспалительный процесс ограничен, рентгенологические симптомы выражены нерезко или вообще отсутствуют. В ряде случаев возможны ограниченное вздутие петель толстой и тонкой кишок в правой половине брюшной полости, некоторое ограничение подвижности правой половины диафрагмы. Изменения в легких и в плевре при этом обычно отсутствуют.
Обнаружение тени конкремента в проекции желчного пузыря не всегда указывает на наличие острого холецистита. Совокупность косвенных локальных рентгенологических симптомов с тенью конкремента позволяет высказаться в пользу острого холецистита. Форма и величина желчных камней крайне разнообразны. Чаще встречаются слоистые камни округлой формы. Нередко на обзорной рентгенограмме брюшной полости обнаруживаются множественные мелкие камни, имеющие форму многогранника. Они тесно прилегают друг к другу и образуют скопления, по форме напоминающие желчный пузырь.
Локализовать тень конкремента помогает рутинное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.
Рис. 64. Рентгенограмма брюшной полости. Определяется неравномерное вздутие петель тонкой и толстой кишок, справа - выявляется тень желчного пузыря округлой формы, на фоне которого — мелкие камни.
При расположении камня кнаружи от луковицы двенадцатиперстной кишки и наличии определяемого вдавления по наружному ее контуру можно предположить, что конкремент находится в увеличенном желчном пузыре. Если камень небольших размеров и при исследовании больного лежа на животе определяется медиальнее вертикального колена двенадцатиперстной кишки вблизи фатерова соска, значит он находится в общем желчном протоке. Для дифференциальной диагностики с камнем в правой почке целесообразно сделать рентгенограмму брюшной полости в косой проекции.
Тень увеличенного застойного желчного пузыря хорошо определяется на фоне пневматизированных кишечных петель, образуя иногда вдавление по краю кишки. Локальная болезненность в области тени застойного желчного пузыря подтверждает диагноз острого холецистита (рис. 64).
Вздутие луковицы и остальных отделов двенадцатиперстной кишки нередко указывает на вовлечение в процесс поджелудочной железы. Frimann-Dahl описывает редко встречающуюся форму острого холецистита—эмфизематозную, или пневмохолецистит, при котором желчный пузырь на рентгенограммах четко контурируется за счет скопления газа в его стенках- он как бы окружен оболочкой из газа. При исследовании больного в вертикальном положении газ может быть обнаружен и в полости желчного пузыря.
Применение холецистохолангиографии при остром холецистите не всегда результативно. Отсутствие контрастирования желчного пузыря и протоков — так называемая отрицательная холецистография — является одним из симптомов острого холецистита. Однако это встречается и при других заболеваниях органов брюшной полости. Наиболее целесообразно использовать данный метод в целях дифференциальной диагностики (чаще всего при остром аппендиците), так как нормальное контрастирование желчного пузыря и протоков исключает острый холецистит.
