Ограниченный перитонит - абсцесс, локализующийся в одном из латеральных каналов, подпеченочный - неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости
Подпеченочный абсцесс.
Рентгенологическая диагностика подпеченочных гнойников трудна, особенно при отсутствии в полости абсцесса газа. В этих, довольно редко наблюдаемых случаях, в подпеченочной области обнаруживается затемнение- нижний контур печени становится нечетким, тень печени как бы увеличивается. Реактивные изменения со стороны диафрагмы, плевры и легких при этом менее выражены, чем при поддиафрагмальных абсцессах. Иногда обнаруживаются лишь высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы. Выявление ограниченного вздутия печеночного угла толстой кишки и отдельных петель тонкой кишки справа, наличие левостороннего сколиоза поясничного отдела позвоночника вследствие рефлекторного сокращения мышц и нечеткость контуров правой почки позволяют заподозрить наличие воспалительного очага в подпеченочной области. Важным рентгенологическим симптомом при наличии больших размеров абсцесса является смещение поперечной ободочной кишки книзу, желудка — влево. При небольших размерах полости смещения соседних органов может не наблюдаться и установить наличие абсцесса не всегда удается. При подозрении на формирование абсцесса по клинической картине необходимо повторное целенаправленное рентгенологическое исследование, которое в ряде случаев дает возможность своевременно выявить появившийся газ в полости абсцесса (А. С. Пипко, М. Ф. Выржиковская). При обнаружении горизонтального уровня жидкости в подпеченочной области необходимо доказать его внекишечное расположение, установить, что он не относится к луковице двенадцатиперстной кишки или к толстой кишке. Одновременное контрастирование желудка и толстой кишки разрешает все сомнения. Исследование в разных проекциях помогает точно локализовать абсцесс и определить глубину его залегания (см. рис. 51 а,б).
Абсцесс, локализующийся в одном из латеральных каналов брюшной полости.
Ограниченное скопление гноя в латеральных каналах брюшной полости может наблюдаться при многих воспалительных процессах. В правом латеральном канале развитие абсцесса чаще всего отмечается при остром аппендиците. Нередки случаи развития абсцессов в одном из каналов при распадающейся опухоли толстой кишки, переходе воспалительного процесса из забрюшинной клетчатки и т. д.
При обзорном рентгенологическом исследовании обращают на себя внимание укорочение фланга на стороне воспаления (по сравнению с противоположной стороной) за счет рефлекторного сокращения мышц, вздутие прилежащих к абсцессу кишечных петель. Между полоской предбрюшинного жира и наружной стенкой толстой кишки определяется полоса затемнения, на фоне которой выявляются нечеткие мелкие пузырьки газа, создающие на рентгенограмме рисунок «пемзы» (см. рис. 70). При исследовании больного в латеропозиции, в вертикальном и горизонтальном положениях удается установить, что полоса затемнения и газовые пузырьки не меняют своих положения и формы. Это говорит о том, что полоса затемнения не является отображением свободной жидкости в брюшной полости, а пузырьки газа не связаны с просветом кишки. В неясных случаях возможно проведение повторного рентгенологического исследования, при котором газ и кишечное содержимое обычно изменяют свое положение, а газовые пузырьки в абсцессе остаются неизменными.
Контрастирование толстой кишки в таких случаях выявляет смещение ее кнутри и показывает внекишечное расположение газовых пузырьков.
В ряде случаев может определяться характерный горизонтальный уровень жидкости, локализующийся кнаружи от нисходящей или восходящей толстой кишки (рис. 56,а). При контрастировании толстой кишки могут быть выявлены опухолевое поражение с нарушением проходимости и полость абсцесса, располагающаяся кнаружи от кишки, в которую частично проникают контрастная взвесь и воздух (рис. 56,б,в). Как указывают Г. А. Зедгенидзе и Л. Д. Линденбратен, Frimann-Dahl и др., при распространении воспалительного процесса на париетальную брюшину на рентгенограммах отмечается нарушение структурности прилежащего фланга, в подкожной клетчатке наблюдается сетчатый рисунок как проявление воспалительного отека.
Рис. 56. Рентгенограмма брюшной полости (абсцесс в области латерального канала).
а — прямая проекция. Слева латеральнее проекции нисходящей кишки определяется небольшой горизонтальный уровень жидкости- б — при контрастном исследовании толстой кишки (та же больная). Отчетливо определяется опухоль нисходящего отдела. В полости абсцесса — небольшое количество бариевой взвеси- в — рентгенограмма той же больной в условиях двойного контрастирования.
Межкишечный абсцесс.
Межкишечные или межпетельные абсцессы встречаются редко (А. С. Пипко, 1958), локализуются они в центре брюшной полости кнутри от толстой кишки и располагаются между кишечными петлями. Клиническая и рентгенологическая диагностика межкишечных абсцессов очень трудна. При наличии в полости абсцесса газа и жидкости диагностика значительно облегчается. Задачей рентгенолога при этом является установление внекишечного расположения горизонтального уровня жидкости. Это достигается контрастированием кишечника. М. Ф. Выржиковская советует в каждом случае подозрения на межкишечный абсцесс проводить контрастное исследование желудочно-кишечного тракта, начиная с желудка, и осуществлять его поэтапно с интервалом в 20—30 мин. При этом необходимо обращать внимание на расположение и фиксацию петель тонкой кишки, а также на время прохождения бариевой взвеси по ним. При наличии абсцесса между кишечными петлями они раздуты газом и смещены, характерно образование как бы пустого пространства. Frimann-Dahl указывает, что вздутые петли тонкой кишки, окружающие абсцесс, фиксированы, прилежащие к абсцессу контуры их неровные, так как они обычно вовлечены в процесс.
Рентгенологическое исследование, предпринимаемое для выявления межкишечного абсцесса, очень трудоемко и длительно и не всегда успешно заканчивается.