Ограниченный перитонит - поддиафрагмальный абсцесс - неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости
Поддиафрагмальный абсцесс. Наиболее часто встречаются правосторонние газосодержащие поддиафрагмальные абсцессы (20—50%), легко диагностируемые при обзорном рентгенологическом исследовании. Выявление газового пузыря под диафрагмой с горизонтальным уровнем жидкости — убедительный рентгенологический признак абсцесса. Уровень жидкости легко перемещается и при перемене положения больного всегда занимает горизонтальное положение (в пределах полости). Правый купол диафрагмы обычно приподнят, ограничен в подвижности, в плевральной полости определяется выпот (рис. 51,а,б). Диафрагма неравномерно утолщена, выглядит как бы бахромчатой за счет отложения фибрина (диафрагматит). При исследовании в боковой проекции устанавливают переднее или заднее расположение абсцесса, что особенно важно для решения вопроса об оперативном подходе.
Рис. 51. Рентгенограмма брюшной полости (с контрастированием желудка).
а — прямая проекция. Правый купол диафрагмы высоко расположен с неровными контурами. Под диафрагмой и в подпеченочном пространстве определяются множественные полости, содержащие газ и жидкость- б — боковая проекция. Полости многокамерного абсцесса располагаются в основном в передних отделах брюшной полости.
Рентгенодиагностика левосторонних поддиафрагмальных абсцессов нередко представляет большие трудности из-за наличия газа в желудке и селезеночном изгибе толстой кишки. Исследование в латеропозиции и обязательное контрастирование желудка и толстой кишки (при исследовании в прямой и боковой проекциях) позволяют выявить наличие дополнительной полости в левом поддиафрагмальном пространстве — абсцесса — и его локализацию (рис. 52, а,б,в,г). Реактивные изменения со стороны диафрагмы, плевры и базальных отделов легких обнаруживаются обычно слева. Важным симптомом левосторонней локализации процесса является смещение медиально и вниз желудка или его культи, а также селезеночного угла толстой кишки.
В зависимости от расположения абсцесса (спереди или сзади) отмечается соответствующее смещение желудка в противоположную сторону.
При срединном расположении газосодержащего абсцесса горизонтальный уровень жидкости обычно определяется на уровне мечевидного отростка под тенью сердца. Как указывают Г. А. Зедгенидзе и Л. Д. Линденбратен (1957), срединно расположенный горизонтальный уровень жидкости (в передних отделах брюшной полости) обычно соответствует скоплению гноя в полости малого сальника. При больших скоплениях гноя в сальниковой сумке -возможно смещение желудка влево вверх и кпереди. В редких случаях возможно образование тотального поддиафрагмального абсцесса, когда полость занимает весь поперечник брюшной полости в поддиафрагмальном пространстве (Б. Л. Осповат, М. М. Жислина, 1956).
Рис. 52. Рентгенограмма брюшной полости (многокамерный левосторонний поддиафрагмальный абсцесс).
а — прямая проекция. Под левым куполом диафрагмы определяется несколько больших горизонтальных уровней жидкости- б — боковая проекция. Полости располагаются в основном в передних отделах брюшной полости-
Рис. 52.
в — на рентгенограмме того же больного (прямая проекция) после контрастирования желудка отмечается, что полость абсцесса занимает почти всю левую половину поддиафрагмального пространства- г — при исследовании в боковой проекции выявляется смещение культи желудка кзади.
Рис. 53. Рентгенограмма брюшной полости (прямая проекция). Справа на фоне тени печени определяется воздушная полость с четкими контурами.
Реактивные изменения диафрагмы, плевры и базальных отделов легких могут быть выражены при этом с обеих сторон. В ряде случаев воздух, проникший в брюшную полость во время операции, осумковывается, образуя неправильной формы полости, локализующиеся справа и слева в поддиафрагмальном пространстве- как правило, они располагаются в передних отделах брюшной полости. При вскрытии полости на этой стадии в ней обычно обнаруживается незначительное количество гноевидной жидкости (рис. 53). В случаях, когда лечение больных проводилось консервативно, и полость не дренировалась, динамическое наблюдение выявляло картину классического поддиафрагмального абсцесса с горизонтальным уровнем жидкости (рис. 54, а,б,в).
Наиболее трудна рентгенодиагностика безгазовых поддиафрагмальных абсцессов, так как отсутствует прямой признак абсцесса — полость с горизонтальным уровнем жидкости. Определение безгазовых гнойников базируется только на основании косвенных симптомов (высокое стояние, ограничение подвижности или полная неподвижность одного из куполов диафрагмы, наличие небольшого реактивного выпота в плевральной полости и появление дисковидных ателектазов, очагов пневмонии в базальных отделах легких). При исследовании в послеоперационном периоде очень важно решить вопрос, первичны или вторичны изменения, обнаруженные в легких и плевре. Несоответствие мало выраженных изменений в грудной клетке и тяжелого общего состояния больного нередко помогает установить реактивный характер выявленного процесса, иногда оказывает помощь динамическое наблюдение, которое в сопоставлении с клиническими данными позволяет решить диагностические трудности. При срединной и левосторонней локализации безгазового абсцесса диагностика несколько облегчается возможностью провести контрастное исследование желудка и толстой кишки. Их смещение и наличие реактивных изменений со стороны диафрагмы и плевры дают возможность более определенно высказаться о возможном образовании безгазового абсцесса (рис. 55). При исследовании больных в послеоперационном периоде в ряде случаев удается выявить несостоятельность швов культи желудка или двенадцатиперстной кишки — причину образования поддиафрагмального абсцесса. Отмечено, что иногда несостоятельности швов могут предшествовать клинические и рентгенологические признаки нарушения проходимости анастомоза со скоплением значительного количества жидкости в культе желудка. Поэтому при выявлении нарушения эвакуации из культи желудка в раннем послеоперационном периоде необходимо динамическое наблюдение за больным для своевременной диагностики образовавшегося поддиафрагмального абсцесса.
Дифференциальная диагностика поддиафрагмальных абсцессов нередко бывает очень трудной. Газовые абсцессы необходимо дифференцировать с пневмоперитонеумом (послеоперационным или вследствие перфорации полого органа), с наличием в брюшной полости свободного газа и жидкости (после лапаротомии), интерпозицией толстой кишки (между печенью и диафрагмой), пиопневмотораксом (особенно осумкованным), абсцессом нижних отделов легкого, кортикальным абсцессом печени, острым диафрагматитом. Безгазовые правосторонние абсцессы необходимо дифференцировать с метастазами злокачественной опухоли в печень (при наличии гнойного холангита).
Рис. 54. Рентгенограмма брюшной полости (через 24 ч после приема бариевой взвеси).
а — прямая проекция. Слева от культи желудка определяется воздушная полость с четкими контурами. Селезеночный угол толстой кишки смещен вниз- б — боковая проекция. Культя желудка смещена кзади, воздушная полость располагается в передних отделах брюшной полости- в — прямая рентгенограмма того же больного (через 1 нед). В левом поддиафрагмальном пространстве определяется четкий горизонтальный уровень жидкости вне контрастированных культи желудка и толстой кишки.
Полипозиционное рентгенологическое исследование с применением методик контрастирования и динамическое наблюдение с учетом клинических и лабораторных данных в большинстве случаев разрешает диагностические трудности. Важно знать, что при поддиафрагмальных абсцессах более выражены реактивные изменения со стороны диафрагмы, легких и плевры, чем при внутрипеченочном абсцессе, а при интерпозиции толстой кишки и при пневмоперитонеуме они вообще отсутствуют. Исследование в латеропозиции помогает установить наличие осумкованной полости ниже уровня диафрагмы.
Рис. 55. Рентгенограмма желудка. Дугообразное оттеснение желудка влево и вниз (безгазовый абсцесс полости малого сальника).
Контуры свода полости при поддиафрагмальном абсцессе, как правило, ровные, в отличие от неровных контуров полости при внутрилегочном и внутрипеченочном абсцессах. Пункция с последующим введением воздуха в область максимального затемнения поддиафрагмального пространства помогает установить наличие расположенного там гнойника. В сложных ситуациях ангиографический метод исследования помогает дифференцировать внутри- и внепеченочные, внутри- и внеселезеночные абсцессы, а также позволяет более точно определить локализацию и размеры абсцесса.
Deutsch с соавт. (1974) считают наиболее целесообразным использование ангиографии при так называемых спонтанных поддиафрагмальных абсцессах, когда источник возникновения процесса остается нераспознанным, а клинические и рентгенологические признаки не могут служить четкими диагностическими данными. При правостороннем абсцессе в артериальной фазе целиакографии отмечается небольшое смещение главных ветвей правой печеночной артерии и воротной вены медиально. В паренхиматозной фазе отчетливо определяется смещение правого края печени медиально (увеличение расстояния между правым краем печени и наружной брюшной стенкой).
