Острые желудочно-кишечные кровотечения - неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА НЕКОТОРЫХ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Отсутствие характерных патогномоничных для острых желудочно-кишечных кровотечений определенной этиологии признаков затрудняет распознавание источника кровотечения и выбор правильных лечебных мероприятий. Экстренное рентгенологическое исследование позволяет в преобладающем большинстве случаев установить природу возникновения кровотечения, не утяжеляя состояния больного.
Неотложное рентгенологическое исследование больных с острым желудочно-кишечным кровотечением получает все большее распространение как в нашей стране, так и за рубежом (М. М. Сальман, 1960- А. А. Кузнецов, И. С. Генадинник, 1963- Р. Д. Хлебников, 1969- А. И. Горбашко, 1974- Dellannoy, 1952, и др.). Вопрос о проведении исследования в каждом конкретном случае должен решаться рентгенологом совместно с хирургом. Исследование имеет основные показания: определение источника кровотечения при неясных клинических и анамнестических данных, а также необходимость исключить наличие опухоли желудка при язвенном анамнезе (при отсутствии рентгенологического исследования за последние 6 мес).
Противопоказаниями являются: наличие тяжелого коллапса- психическая неполноценность больного- гемипарез, параличи конечностей.
Необходимо отметить, что рентгенологическое исследование при остром желудочно-кишечном кровотечении не может быть проведено в амбулаторных условиях, оно должно выполняться только в стационаре.
Проводить рентгенологическое исследование сразу же при поступлении больного с признаками тяжелого продолжающегося кровотечения нецелесообразно, ибо оно тяжело переносится, особенно людьми преклонного возраста, перенесшими за несколько часов до поступления в стационар профузное кровотечение.
Такого рода больных вначале помещают в предоперационные палаты или хирургические отделения, применяют кровоостанавливающую терапию и лишь через 3—4 ч после этого проводят экстренное рентгенологическое исследование.
Успех в выявлении источника желудочно-кишечного кровотечения во многом зависит от правильности организации и знания принципов неотложного рентгенологического исследования. Важное значение имеет также тщательное изучение данных анамнеза и клинического обследования больного. При этом особое значение придается данным анализа крови, характеру пульса, величине артериального давления.
Предварительной подготовки желудочно-кишечного тракта к неотложному рентгенологическому исследованию не проводится.
Рентгенологическое исследование больных с острыми кровотечениями не является обычным рутинным исследованием желудочно-кишечного тракта. Главная его особенность заключается в том, что обследованию подвергаются преимущественно больные в тяжелом состоянии, перенесшие большую кровопотерю либо находящиеся в состоянии продолжающегося кровотечения.
Поэтому нам кажется целесообразным располагать рентгеновские кабинеты, в которых должны проводиться эти исследования, на территории хирургических клиник, оснащенных операционными, предоперационными палатами и реанимационным отделением.
Методика неотложного рентгенологического исследования не должна быть однотипной при всех заболеваниях, являющихся причиной острого желудочно-кишечного кровотечения.
В зависимости от клинических и анамнестических данных можно выделить три группы больных, которым требуется применять различную методику исследования в целях более точной и полной рентгенологической характеристики патологического процесса, вызвавшего желудочно-кишечное кровотечение:
- я группа — больные с желудочно-кишечными кровотечениями, вызванными заболеваниями желудка или двенадцатиперстной кишки или при подозрении на такое заболевание;
- я группа — больные с подозрением на наличие пор тальной гипертонии с варикозным расширением вен пищевода и желудка;
- я группа — больные с кровотечением неясной этиологии.
Рентгенологическое исследование больных с желудочно-кишечными кровотечениями всегда начинают с обзорной рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости в горизонтальном положении больного на трохоскопе Исследование органов грудной клетки — весьма важный этап, так как патологические процессы, выявленные в легких (туберкулез, опухоль), в некоторых случаях помогают расшифровать природу возникшего кровотечения.
После рентгеноскопии органов грудной клетки осуществляют обзорную рентгенографию брюшной полости. С ее помощью определяют размеры (увеличение) тени печени и селезенки, состояние кишечника, наличие различных патологических тенеобразований. Присутствие большого количества газа в просвете тонкой и толстой кишок является характерным признаком продолжающегося кровотечения и в совокупности с клиническими данными указывает на тяжесть кровопотери, диктуя необходимость возможно более щадящего исследования больного.
Рентгенологическое исследование больных с желудочно-кишечными кровотечениями, у которых на основании анамнестических и клинических данных подозревают патологию в верхних отделах пищеварительного тракта (язва, опухоль, диафрагмальная грыжа и др.) начинают прежде всего с изучения состояния пищевода приемом одного — двух глотков бариевой взвеси (больной лежит на трохоскопе в I косом положении). В процессе вращения больного на трохоскопе прослеживают распределение контрастного вещества по слизистой оболочке желудка до его выходного отдела и поступления в луковицу двенадцатиперстной кишки. Состояние рельефа слизистой оболочки фиксируют рентгенограммой (во II косом положении). По ходу исследования в разных боковых проекциях и при положении больного лежа на спине и животе производят 6—8 рентгенограмм желудка и двенадцатиперстной кишки.
Рентгенологическое исследование больных с выраженной анемией или с признаками продолжающегося кровотечения осуществляют без применения компрессии и пальпации. Исследование завершают изучением состояния проксимальных отделов тонкой кишки.
При неотложной рентгенодиагностике больных с портальной гипертонией и явлениями желудочного кровотечения вначале производят экстренную спленопортографию, позволяющую выявить уровень блока портального кровообращения, а также варикозно расширенные вены пищевода и желудка. Показаниями к срочной спленопортографии являются желудочно-кишечные кровотечения, сопровождающиеся спленомегалией неясного происхождения, возникшие у больных с перенесенными в прошлом заболеваниями печени и селезенки- кровотечения при установленном диагнозе портальной гипертонии с варикозным расширением вен пищевода для определения места блока в портальной системе. Противопоказания к проведению неотложного исследования следующие: состояние коллапса, профузное непрекращающееся кровотечение с резкой анемизацией больного, непереносимость к препаратам йода.
Исследование этой группы больных не должно ограничиваться спленопортографией. С целью подтверждения наличия и выявления протяженности варикозно расширенных вен в пищеводе и желудке, а также исключения язвенного процесса проводят обычное исследование пищевода и желудка с бариевой взвесью. Необходимо также особо тщательно изучить данные обзорной рентгенограммы брюшной полости для определения состояния печени и селезенки.
Неотложное исследование больных с повторными кишечными кровотечениями неясной этиологии целесообразно начинать с экстренной ирригоскопии, а при ее отрицательных данных провести исследование желудка. Если и при этом диагноз не установлен, можно использовать методику селективной ангиографии (чревной или верхней брыжеечной артерии). Диагностическая ценность метода отмечена А. М. Ганичкиным с соавт. (1971), И. А. Шехтером с соавт. (1975), Koehler и Salmon (1967) и др.
Экстренное рентгенологическое исследование не является сложным, не требует специальных приспособлений и вполне доступно для любого врача-рентгенолога стационарного лечебного учреждения.
Кровотечения, возникающие при различных заболеваниях пищевода (язва, опухоль, пептический эзофагит, дивертикулы, инородные тела с эрозией стенки аорты) встречаются сравнительно редко. Гораздо чаще профузные кровотечения наблюдаются при варикозно расширенных венах, развивающихся при нарушении портального кровообращения.
Кровотечение, возникающее из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, представляет собой грозное осложнение. Б. А. Петров и Э. И. Гальперин (1959, 1961), проанализировав данные Института имени Н. В. Склифосовского, отмечают, что летальность от кровотечений при портальной гипертонии в 2,5 раза выше, чем от остро кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Наиболее часто профузное кровотечение возникает в далеко зашедшей стадии цирроза печени, но может явиться и первым клиническим проявлением скрыто текущего процесса (А. И. Мелик-Арутюнов, 1951, и др.). Распознать такую форму цирроза очень трудно.
Многочисленными работами отечественных и зарубежных авторов установлено, что методом спленопортографии в 85—90% случаев можно получить ясное представление о наличии портальной гипертонии, характере нарушения портального кровообращения и развитии венозных коллатералей (В. П. Шишкин, П. Н. Мазаев, 1957- М. Д. Пациора, Э. 3. Новикова, 1960, и др.). Этот метод нашел применение и в неотложной рентгенодиагностике желудочно-кишечных кровотечений (Menegaux, 1957, и др.).
Вопросы распознавания варикозно расширенных вен желудка у больных с портальной гипертонией подробно рассмотрены в работах А. И. Мелик-Арутюнова (1951), К. Э. Тавониус (1957) и др.
Основными рентгенологическими симптомами варикозно расширенных вен пищевода являются: изменения рельефа слизистой оболочки- неровность контуров пищевода- увеличение диаметра просвета пищевода.
Из всех перечисленных признаков в периоде острого кровотечения чаще других выявляются изменения рельефа слизистой оболочки в виде появления различных по форме и величине дефектов наполнения и дополнительных образований, с неровностью контуров пищевода. Увеличение диаметра просвета пищевода наблюдается у преобладающего числа больных. Однако состояние гипотонии пищевода со стойким увеличением диаметра просвета пищевода может иметь место и у больных с массивным кровотечением иной этиологии.
У большинства больных с расширенными венами пищевода, как отмечали А. И. Мелик-Арутюнов (1951) и другие авторы, одновременно определялись и варикозно расширенные вены желудка, которые чаще всего локализовались в верхнем отделе по малой и большой кривизне.
Портальная гипертония может сочетаться с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки. В литературе имеются указания на то, что цирроз печени предрасполагает к развитию язвенных процессов на слизистой оболочке желудка.
В литературе, особенно в последние годы, описано немало случаев тяжелых кровотечений из язв пищевода (А. Т. Серебрякова, 1959, и др.). Клиническое распознавание язвы пищевода, особенно у лиц пожилого возраста, затруднено, и в литературе описывались случаи, когда кровотечение из язвы ошибочно расценивалось как проявление распадающегося рака, прорыва аневризмы и других процессов. М. З. Комахидзе, Т. И. Ахметели (1961) и другие авторы отмечают, что кровотечение при язве пищевода может быть первым симптомом заболевания, при этом кровотечение может быть профузным и нередко может окончиться смертельным исходом.
Язва пищевода может сочетаться с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, поэтому при проводимом неотложном рентгенологическом исследовании даже в случае обнаружения язвы пищевода следует тщательно изучить все отделы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Кровотечения при дивертикулах пищевода описаны М. М. Сальманом (1960), Kahne с соавт. (1955) и др. Причиной кровотечения большинство авторов считают наличие воспалительных изменений в дивертикуле.
Какой-либо специфической рентгенологической картины в периоде кровотечения при дивертикулах пищевода отметить не удается.
Рак пищевода в очень редких случаях также может вызвать развитие тяжелого кровотечения.
Рис. 24. Рентгенограмма желудка (через 24 ч после начала желудочного кровотечения). В просвете желудка множественные сгустки крови, на малой кривизне — большая «ниша», окруженная воспалительным валом.
Кровотечение из язвы желудка является частым осложнением язвенной болезни. По материалам Ю. Ю. Джанелидзе (1934), кровотечения встретились у 42% больных язвенной болезнью, по данным В. Д. Братусь (1955) — у 16%, А. В. Бобровой (1956) — у 14%.
Б. С. Розанов (1960), Kazole и Meyer (1964) и др. указывают, что кровотечение является частым тяжелым осложнением язвенной болезни и до настоящего времени при этом наблюдается высокая летальность.
Источником кровотечения могут быть как острые, так и хронические язвы. При неотложном рентгенологическом исследовании в 80—90% случаев удается выявить хронические язвы (М. М. Сальман и др.). Это обусловлено тем, что в период кровотечения язвенная «ниша», как правило, не содержит сгустков крови (рис. 24).
Рис. 25. Рентгенограмма желудка. В области угла на задней стенке определяется округлое образование в виде полипа — острая язва. В просвете желудка — жидкая кровь и сгустки.
При определении хронических каллезных язв желудка рентгенодиагностика базируется главным образом на выявлении двух прямых симптомов — «ниши» и воспалительного вала. При проведении исследования преимущественно в горизонтальном положении больного создаются оптимальные условия для заполнения язвенной «ниши» бариевой взвесью, а при многоосевой рентгеноскопии в преобладающем большинстве случаев удается вывести «нишу» на контур и сделать ее краеобразующей.
Наибольшие диагностические трудности возникают при выявлении острых язв желудка.
Диагностика острых кровоточащих язв желудка не всегда возможна. В основном она зависит от глубины и величины язвенного кратера. Небольшие плоские изъязвления слизистой и подслизистой оболочек желудка могут рентгенологически не обнаруживаться. Более глубокие острые язвы, локализующиеся на малой кривизне желудка, напоминают конусовидную «нишу» с небольшим воспалительным валом вокруг и без нарушения рисунка рельефа слизистой оболочки. Острые язвы на задней стенке желудка могут иметь вид полипа из-за ограниченного отека слизистой оболочки вокруг язвенного кратера (рис. 25).
Одной из характерных особенностей острых язв является их способность быстро и бесследно заживать после остановки кровотечения и соответствующей терапии. Это еще раз подчеркивает значение неотложного рентгенологического исследования, ибо при проведении последнего на 12—14-й день после остановки кровотечения, как это делалось раньше, острые язвы, как правило, выявить не удавалось и причина кровотечения в этих случаях оставалась неустановленной.
По данным А. А. Липко (1963), Handelsman (1962) и других авторов, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы осложняются желудочными кровотечениями в 25—35% случаев. Причиной кровотечения при этом могут быть эрозии, локализующиеся в дистальном отделе пищевода, инфаркты и некрозы выпавшей части желудка, пептический эзофагит.
Величина грыжи не имеет существенного значения для возникновения кровотечения: оно может возникнуть и при небольших скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, и при большой фиксированной грыже с врожденным укорочением пищевода. Важное значение имеет наличие рефлюкс-эзофагита, который развивается более чем у половины больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. При неотложном рентгенологическом исследовании таких больных обычно определяется продолжительная задержка контрастного вещества в пищеводе с постоянным ретроградным забрасыванием содержимого желудка в пищевод.
Частой причиной возникновения желудочных кровотечений при диафрагмальных грыжах является также изъязвление слизистой оболочки. На уровне ущемления В. Б. Антонович (1968) и другие авторы отмечают, что у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы может возникнуть рак желудка, что служит причиной желудочно-кишечных кровотечений. По данным В. И. Стручкова и Э. М. Луцевич (1962), Р. А. Гешвартер (1963) и др., в 10—15% случаев рак желудка впервые проявляется кровотечением. Диагноз рака желудка при кровотечениях в преобладающем большинстве случаев не вызывает трудностей. Наличиеопределенного анамнеза и данных объективного исследования обычно позволяет установить природу заболевания. Вместе с тем в литературе приводятся многочисленные наблюдения клинически недиагностированных кровоточащих раков желудка (Л. И. Казимиров, 1955- М. М. Сальман, 1960, и др.).
П. В. Власов (1974) выделяет следующие варианты язвенных форм рака желудка: небольшие эрозии (единственный морфологический элемент карциномы)- рак в виде пептической язвы- рак в виде большого плоского язвенного кратера без заметного опухолевидного вала — первично-язвенная форма- чашеподобный рак — с экзофитным опухолевидным валом- фунгозный рак- малигнизированные язвы.
По данным этого автора, изъязвления при чашеподобной форме рака встречаются у 87%, при первичноязвенной форме — у 89%, а при инфильтративных формах — у 50% больных.
Острое кровотечение чаще наблюдается при блюдцеобразных формах рака желудка и при изъязвившихся фунгозных формах опухоли. Кровотечение при первично-язвенной форме рака встречается значительно реже, и еще более редко наблюдаются острые кровотечения при инфильтративных карциномах.
П. В. Власов отмечает, что чем меньше размеры опухоли, тем реже возникают изъязвления и, следовательно, кровотечения и, наоборот, чем больше размер опухоли, тем чаще возникают изъязвления и тяжелые кровотечения.
При раке желудка, сопровождающемся кровотечением, рентгенологическая картина обусловливалась патоморфологической основой опухоли, ее локализацией и в основном определялась следующими рентгенологическими признаками (в различных их сочетаниях): различные по величине и форме дефекты наполнения на слизистой оболочке- скопление контрастного вещества в местах изъязвления опухоли- симптом язвенной «ниши» и наличие дефекта наполнения на контурах желудка.
Изменение характера перистальтики желудка при кровоточащих раках желудка не является надежным симптомом заболевания, поскольку при массивных кровотечениях независимо от характера его источника наблюдается выраженная атония желудка с ослаблением или выпадением перистальтической функции.
Изъязвления и распад кровоточащей опухоли рентгенологически проявляются скоплением контрастной массы в виде «депо». Помимо скопления бария на отдельных участках бугристого злокачественного рельефа, изъязвление опухоли проявляется также появлением раковой «ниши» на контурах желудка (рис. 26).
Патологически перестроенный рельеф слизистой оболочки со скоплением контрастного вещества в местах изъязвления и «ниша» на контуре желудка являются основными рентгенологическими признаками кровоточащих распадающихся и изъязвившихся раков тела желудка и выходного отдела. Одновременно у некоторых больных удавалось определить и деформацию желудка. Основным рентгенологическим признаком опухоли кардиального отдела с кровотечением, по нашим наблюдениям, явилось выявление дефекта наполнения с плоской «нишей» в зоне распада опухоли.
Желудочно-кишечные кровотечения могут возникать и при рецидиве опухоли оперированного желудка.
Данные литературы показывают, что доброкачественные опухоли могут также быть источником кровотечения. Причиной кровотечения при доброкачественных опухолях наиболее часто является изъязвление. Возникает оно из опухолей, достигших значительных размеров (рис. 27).
Заболевания двенадцатиперстной кишки занимают второе по частоте место среди причин желудочно-кишечных кровотечений (В. Д. Братусь, 1954- Б. С. Розанов, 1960- А. И. Горбашко, 1974- Halmagyi, 1970, и др.). Источником острого кровотечения в этих случаях чаще всего является хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, реже — опухоли и дивертикулы.
В литературе описаны также случаи кровотечений из острой язвы луковицы (В. Ф. Калитеевская, 1963- П. Е. Лукомский и др., 1963, и др.).
Рис. 26. Рентгенограмма желудка. В области тела определяется обширный дефект наполнения- в просвете желудка жидкая кровь и сгустки.
Неотложная рентгенодиагностика язвы двенадцатиперстной кишки, так же как и язвы желудка, основывается на поисках не только основного симптома язвенной болезни — «ниши», но и других признаков заболевания— воспалительного инфильтрата и деформации луковицы. Gilbert с соавт. (1960), Cooper (1953) и другие авторы отмечают, что при больших рубцовых изменениях луковицы двенадцатиперстной кишки не всегда удается обнаружить язву в периоде кровотечения. По нашим данным, почти у всех больных с резкой деформацией луковицы был выявлен симптом «ниши», при этом рубцово измененная луковица представляла собой почти сплошной язвенный кратер.
В последние годы особое внимание уделяется распознаванию и лечению послелуковичных (постбульбарных) язв, при которых кровотечение является одним из основных симптомов заболевания.
Рентгенодиагностика постбульбарных язв не всегда проста. По образному выражению С. А. Рейнберга, эта область является «критической зоной», на которую приходится наибольшее число диагностических ошибок.
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки редко осложняются тяжелым кровотечением. Однако В. А. Лапинскас (1963) подчеркивает, что в 3,5% случаев при дивертикулах возможны кровотечения.
Рис. 27. Рентгенограмма желудка. В области тела определяется больших размеров округлой формы дефект наполнения — доброкачественная опухоль (лейомиома).
По мнению М. Ф. Выржиковской (1963), кровотечение при дивертикуле двенадцатиперстной кишки возникает в момент его изъязвления. Ведущим в диагностике дивертикулнта являются двигательные нарушения двенадцатиперстной кишки с длительной задержкой контрастного вещества в дивертикуле. Причиной кровотечения при наличии дивертикула двенадцатиперстной кишки может быть и другое одновременно развившееся заболевание, например опухоль желудка. В связи с этим нельзя не согласиться с М. М. Сальманом в том, что без детального обследования желудочно-кишечного тракта нельзя уверенно считать дивертикул источником кровотечения.
Olson, Dockerty и Gray (1951) отмечают, что кровотечения при доброкачественных опухолях двенадцатиперстной кишки относительно более часты, чем при другой локализации и могут быть единственным признаком заболевания.
Источником кровотечения из двенадцатиперстной кишки могут быть и злокачественные новообразования.
Основными причинами кровотечения являются распад и изъязвление опухоли.
При рентгенологическом исследовании в ряде случаев удастся выявить симптомы продолжающегося (кровотечения. Одной из задач неотложного рентгенологического исследования является определение морфологических и функциональных изменений желудочно-кишечного тракта при наличии продолжающегося профузного кровотечения.
В комплексе с клиническими данными эти вторичные нарушения следует учитывать при характеристике тяжести кровотечения, особенно при решении вопроса о выборе метода лечения.
При массивных и прежде всего непрекращающихся кровотечениях в преобладающем большинстве случаев наблюдается значительное снижение тонуса органов желудочно-кишечного тракта с ослаблением перистальтической и эвакуаторной функций.
К морфологическим симптомам относятся изменения рельефа слизистой оболочки. Складки слизистой при этом становятся грубыми и извитыми.
Рентгенологически жидкая кровь в желудке напоминает интермедиарный слой жидкости при гиперсекреции. При рентгенологическом исследовании желудка, наполненного жидкой кровью и сгустками, выявляется обволакивание сгустков бариевой взвесью. При полипозиционной рентгеноскопии сгустки меняют положение и смещаются, причем небольшие сгустки могут проходить в процессе исследования в двенадцатиперстную кишку.
При наличии жидкой крови в просвете двенадцатиперстной и тонкой кишок бариевая взвесь неравномерно, в виде отдельных глыбок, распределяется в просвете кишки, при этом рельеф складок слизистой оболочки слабо дифференцируется.
