Кровотечения при портальной гипертонии - дифференциальный диагноз желудочно-кишечных кровотечений
Видео: Без врача с Владимиром Вишневским. Маточное кровотечение
Расширенные вены пищевода по частоте являются второй после желудочно-кишечных язв причиной профузных желудочно-кишечных кровотечений. Поражаются главным образом вены нижней трети пищевода. Нередко отмечается одновременное расширение вен кардиального отдела желудка. Кровотечения начинаются внезапно, протекают чрезвычайно бурно и отличаются склонностью к рецидивам. Во всех обследованных М. Д. Пациорой (1974) случаях массивного кровотечения источником его всегда была вена, в стенке которой было круглое отверстие разного диаметра, иногда е выступающим из него тромбом. Кровотечение из расширенных вен желудка встречается крайне редко и бывает обычно менее массивным.
Кровотечение из расширенных вен пищевода необходимо прежде всего отличить от язвенного кровотечения, которое встречается значительно чаще и может быть таким же массивным. Дифференциальный диагноз не представляет трудностей, если при расспросе больного удается выяснить, что он в течение многих лет страдал язвенной болезнью и что у него уже бывала кровавая рвота или мелена. Дифференциальный диагноз становится трудным, если желудочно-кишечное кровотечение оказывается первым проявлением язвенной болезни или гастрита. В подобных случаях значительную помощь могут оказать результаты физического исследования и (если позволяет состояние больного) результаты расспроса. Кровотечение из вен пищевода возникает, как правило, при портальной гипертонии и относится к числу ее поздних осложнений. Другие признаки портальной гипертонии к этому времени в большинстве случаев оказываются выраженными вполне отчетливо и могут быть обнаружены при обследовании больного.
Портальную гипертонию принято подразделять на надпеченочную, внутрипеченочную и внепеченочную. Признаки портальной гипертонии при псевдоциррозе Пика появляются только в поздних стадиях болезни, когда и внешний вид больного, и его общее состояние становятся настолько характерными, что болезнь безошибочно распознается при первом же обследовании.
Не представляет трудностей также и диагностика билиарного цирроза печени, гемохроматоза и других болезней печени, характерная клиническая картина которых складывается еще до появления расширенных вен пищевода. Диагностически трудными оказываются обычно кровотечения, обусловленные циррозом печени, болезнью Киари и портальной гипертонией внепеченочного генеза.
Кровотечение из вен пищевода наблюдается только в поздних стадиях цирроза печени, поэтому при осмотре больного важно определить размеры печени, селезенки, признаки усиленного коллатерального кровообращения. Выраженность этих признаков портальной гипертонии после начала кровотечения резкоуменьшается. Особенно заметно уменьшение размера селезенки. Поэтому важно выяснить, была ли увеличенной селезенка до кровотечения, и не ограничиваться пальпацией ее нижнего полюса, а определить ее размеры также перкуссией.
Характерная атрофия мышц верхней половины туловища постоянно встречается в поздних стадиях цирроза и не наблюдается ни при язвенной болезни, ни при гастрите. Увеличение селезенки наступает не в каждом случае цирроза печени, но, если оно обнаружено, его следует рассматривать как вполне надежное указание на существование у больного портальной гипертонии.
Расширенные подкожные вены во время кровотечения спадают и поэтому редко могут быть полезными для дифференциального диагноза. Это же можно сказать и о сосудистых звездочках. Признаки печеночной недостаточности под влиянием кровотечения становятся более выраженными. Иногда кровотечение приводит к развитию асцита и даже комы.
Функциональное состояние печени имеет, безусловно, большое дифференциально-диагностическое значение. Поэтому во всех случаях, где представляется возможным, следует определить хотя бы содержание билирубина в крови, а еще лучше способность печени очищать кровь от бромсульфталеина, бенгальского розового или азорубина S. Нарушение выделительной функции печени часто возникает при циррозе печени и нехарактерно для кровотечений другого происхождения. Если у больного обнаруживается желтушное окрашивание склер или кожи, массивное кровотечение следует связать с циррозом печени, а не с болезнями желудка или двенадцатиперстной кишки.
Резко измененный состав белков кровяной сыворотки с характерным уменьшением концентраций альбуминов и повышением содержания гамма-глобулинов встречается только в далеко зашедших случаях цирроза печени. Белковый состав кровяной сыворотки при язвенной болезни и хроническом гастрите остается без изменений. Боли в животе, в течение длительного времени беспокоившие больного язвой, после кровотечения обычно исчезают. Больных циррозом печени до начала кровотечения беспокоят не боли, а слабость. После кровотечения она всегда резко усиливается.
Массивное желудочно-кишечное кровотечение нередко оказывается первым клиническим проявлением группы болезней, протекающих с синдромом внепеченочной портальной гипертонии. К ним относятся тромбоз воротной вены и ее ветвей, их воспаление, врожденные пли приобретенные стенозы. Воспаление воротной вены начинается обычно после аппендицита, дизентерии, холецистита или операций на органах брюшной полости и таза. Некоторые из этих больных в детстве перенесли пупочный сепсис или у них была травма живота. В течение многих лет болезнь может протекать субклинически и проявиться через много лет кровавой рвотой из расширенных вен пищевода. Нередко к этому времени больной уже забывает о перенесенной травме живота или об осложненном аппендиците и склонен считать, что кровавая рвота возникла у него среди полного здоровья.
Селезенка у больных с внепеченочной портальной гипертонией всегда увеличена, причем весьма значительно. Массивные кровотечения, осложняющие тромбоз воротной вены, иногда сопровождаются развитием асцита, который исчезает одновременно с ликвидацией анемии. До начала кровотечения эти больные не предъявляют никаких жалоб. В редких случаях они, зная об увеличенной у них селезенке, отмечают чувство тяжести в левом подреберье. Вскоре после окончания кровотечения они вновь чувствуют себя вполне работоспособными. Асцит после язвенного кровотечения не развивается. Большинство язвенных больных отмечают боли обычно задолго до начала кровотечения.
Известное дифференциально-диагностическое значение следует придавать результатам исследования крови. Кровотечение при язвенной болезни и гастрите сопровождается лейкоцитозом. Для больных внепеченочной формой портальной гипертонии характерна лейкопения. В наблюдавшихся нами случаях этой болезни лейкопения не исчезла и после кровотечения. Объясняют эту своеобразную реакцию костного мозга на кровотечение гиперспленизмом, под влиянием которого нарушается выход молодых клеток миелоидного ряда в периферическую кровь.
Внепеченочная портальная гипертония чаще всего наблюдается у лиц молодого возраста. Исключением из этого правила являются больные полицитемией, у которых тромбозы в системе воротной вены встречаются как в среднем, так и в пожилом возрасте. Дифференциальный диагноз в таком случае не представляет больших трудностей, так как ко времени развития тромбозов в системе воротной вены диагноз основной болезни оказывается давно известным.
Спленопортографию, лапароскопию п сцинтифотографию печени и селезенки производят обычно после окончания массивного кровотечения. Применение этих методов исследования позволяет отличить портальную гипертонию от язвенной болезни. Давление в воротной вене при всех формах портальной гипертонии повышено, тогда как при язвенной болезни оно остается нормальным. Размеры печени и селезенки, вид поверхности печени и ее цвет дают возможность при лапароскопии надежно поставить диагноз портальной гипертонии и уяснить ее роль в генезе массивного кровотечения.
