Жкт кровотечения при других болезнях - дифференциальный диагноз желудочно-кишечных кровотечений
Кровавая рвота и дегтеобразный стул наблюдаются иногда при геморрагическом васкулите, который чаще всего встречается у лиц мужского пола в возрасте от 10 до 30 лет. В наиболее часто встречающемся варианте эта болезнь начинается с лихорадки и пурпуры, к которым вскоре присоединяются артралгии или артриты. Температура в начале болезни может достигать 39—40°С. Поражение кожи проявляется в виде пурпуры или эритемы. Петехии, эритемы и экхимозы возникают обычно одновременно. Высыпания могут наблюдаться на любой части тела, но чаще всего они развиваются на нижних конечностях. Умеренные боли в суставах нижних конечностей встречаются почти в каждом случае болезни. Полиартриты с резкими болями развиваются редко. Боли в животе при этой форме геморрагического васкулита выражены обычно умеренно.
Значительно реже встречаются геморрагические высыпания, при которых в клинической картине болезни доминируют боли в животе. Вызываются боли кровоизлияниями в подслизистую оболочку тонкой кишки. Как правило, они носят схваткообразный характер и сопровождаются повторной рвотой. Клиническая картина напоминает илеус. Кровавая рвота и дегтеобразный стул появляются обычно в первые же часы после начала болезни. Температура тела может оставаться нормальной, изредка она оказывается повышенной. Другие признаки геморрагического васкулита (поражение суставов, почек, пурпуры) присоединяются к кровавой рвоте позднее, а в то время, когда врач должен принимать решение о причине кровавой рвоты, они могут отсутствовать.
Видео: ТУАЛЕТ. как часто И ПРАВИЛЬНО?
Диагностические трудности заметно облегчаются при обращении особого внимания на следующие три признака. Дегтеобразный стул при массивном язвенном кровотечении или при кровотечении из расширенных вен пищевода всегда гомогенен- он состоит из крови. Дегтеобразный стул при геморрагическом васкулите состоит из крови с примесью слизи. Личный осмотр стула поможет врачу выявить эту немаловажную деталь. Кроме того, кровавая рвота и мелена при геморрагическом васкулите наблюдаются одновременно с болями в животе. Боли в животе при портальной гипертонии отсутствуют, а при язвенной болезни они, как правило, исчезают сразу же после начала кровотечения. Геморрагический васкулит протекает в виде повторных атак болезни, отделенных друг от друга более или менее длительными отрезками времени полного здоровья. Расспрос больного о перенесенных в прошлом приступах пурпуры с полиартритом может заметно облегчить выявление причины наблюдающегося желудочно-кишечного кровотечения.
Поражение почек при абдоминальном синдроме встречается значительно чаще, чем при других формах геморрагического васкулита. Протеинурия и гематурия нередко встречаются при желудочно-кишечных кровотечениях, обусловленных геморрагическим васкулитом, и нехарактерны для массивного кровотечения, возникающего при язве, гастрите, портальной гипертонии. Анализ мочи при дифференциальном диагнозе желудочно-кишечного кровотечения имеет такое же большое значение, как и анализ крови.
Видео: как снять боль при язве двенадцатиперстной кишки
Кровавая рвота и мелена изредка наблюдаются при тромбоцитопенической пурпуре, как идиопатической, так и приобретенной (вторичной). Различают две формы идиопатической тромбоцитопенической пурпуры — хроническую и острую. Хроническая форма болезни начинается обычно в детстве или во время полового созревания. Она характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов обострения и ремиссии. Длительность этих периодов заметно колеблется от одного случая к другому. Число кровяных пластинок в периоды обострения падает обычно ниже критического числа 60 000 в 1 мкл. Одновременно отмечается качественная наполненность пластинок. Клинически это проявляется пурпурой на коже и слизистых оболочках рта, носа, кишечника и реже мочевых и половых путей, кровотечением из слизистых.
Острая форма идиопатической тромбопенической пурпуры начинается внезапно. У здорового до сих пор человека появляется лихорадка, во время которой развивается обильная пурпура на коже и слизистых оболочках. Легкие приступы болезни через несколько дней исчезают, тяжелые могут окончиться смертью или принять хроническое течение. Характерными признаками болезни являются тромбоцитопения, пурпура с кровотечением из слизистой оболочки носа, рта, кишечника, матки, влагалища, почечных лоханок, мочеточников. Кровавая рвота развивается либо вследствие заглатывания крови, выделяющейся из верхних дыхательных путей, либо вследствие переполнения желудка кровью из сосудов его слизистой. В случаях кровотечения из сосудов тонкой кишки возникает мелена.
Выяснение причины желудочно-кишечного кровотечения в случае хронической тромбопенической пурпуры не представляет трудностей, так как больному обычно хорошо известен диагноз его основной болезни, а обильное носовое кровотечение и пурпура кожи указывают врачу на обострение болезни. Значительно труднее поставить диагноз в острых случаях болезни. Кровоизлияния и экхимозы на коже и слизистых оболочках могут быть выражены весьма умеренно или появляются позднее, чем кровоизлияние из слизистой желудочно-кишечного тракта. Диагностической ошибки можно избежать, если в каждом случае желудочно-кишечного кровотечения целенаправленно искать признаки пурпуры и в каждом случае производить оценку свертываемости крови и счет тромбоцитов.
Расспрашивая больного о его жизни и здоровье, необходимо обратить особое внимание не только на появление пурпуры в прошлом, но и на возможную связь настоящего и прошлых обострений ее с приемами лекарств. Выраженная тромбоцитопеническая пурпура развивается с особым постоянством во время лечения хинином, хинидином, сульфаниламидными препаратами, барбитуратами, препаратами золота, мышьяка. В основе кровавой рвоты и мелены при лейкозах чаще всего лежит симптоматическая тромбоцитопеническая пурпура. Кровавая рвота и мелена легко диагностируются у больных гемофилией, уремией, лимфогранулематозом, так как они наблюдаются только в выраженных случаях этих болезней и являются их поздними осложнениями.
