Нетромбоцитопеническая пурпура - дифференциальный диагноз пурпуры

Еще сравнительно недавно все пурпуры, возникающие у больных с нормальным числом кровяных пластинок, принято было объяснять поражением стенки мелких сосудов. В настоящее время удалось выяснить механизм развития части этих пурпур и показать их связь с функциональной неполноценностью кровяных пластинок, с врожденным или приобретенным поражением сосудистой стенки (приложение).
В практической работе чаще всего приходится сталкиваться с простой пурпурой. Она встречается обычно у взрослых женщин, особенно у блондинок. Поражаются преимущественно нижние конечности. Без видимой причины появляются небольшие кровоподтеки, которые через 6—8 дней исчезают, вскоре заменяясь другими. Появлению кровоподтеков предшествует чувство жжения. Причина простой пурпуры остается неизвестной. Все лабораторные тесты на гемостаз у этих больных оказываются нормальными. Биопсия пораженных участков кожи не обнаруживает изменения в сосудах.

Пурпура при геморрагическом васкулите (анафилактическая пурпура Шенлейна — Геноха) является только одним из признаков генерализованного поражения артериол и капилляров. Ангииты с некрозом стенок и закупоркой просвета мелких сосудов приводят к развитию экстравазатов. Периваскулярные воспалительные инфильтраты иногда бывают выражены настолько резко, что приводят к развитию отека кожи и слизистых оболочек.
Механизм первичного гемостаза при геморрагическом васкулите не нарушается. Иногда отмечается нерезкое уменьшение числа тромбоцитов, но функция их всегда остается нормальной. Длительность кровотечения и механизмы коагуляции крови не изменяются. Проба Кончаловского — Румпеля — Лееде и симптом щипка часто оказываются отрицательными.
Кожа и слизистые оболочки поражаются почти во всех случаях геморрагического васкулита. Экхимозы размерами от булавочной головки до бляшки диаметром 1—2 см вначале располагаются каждая по отдельности, позднее они часто сливаются друг с другом. Геморрагии обычно приподняты над поверхностью кожи, а центр их в тяжелых случаях подвергается некрозу. Крапивница иногда предшествует появлению типичной папулезной геморрагической сыпи. Поражаются, как правило, нижние конечности и ягодицы. Верхние конечности, лицо и туловище поражаются значительно реже. Характерна преимущественная локализация сыпи на разгибательных поверхностях конечностей и вокруг больших суставов.
Страдают геморрагическим васкулитом обычно дети, но болезнь может возникнуть впервые в любом возрасте. В отличие от тромбоцитопенической пурпуры при геморрагическом васкулите одновременно с сыпью на коже и слизитых оболочках отмечается поражение суставов, желудочно-кишечного тракта, почек, сердца, центральной нервной системы.
Поражаются обычно коленные и голеностопные суставы. Иногда отмечается периартикулярный отек. Движения в суставах ограничиваются из-за болей, которые продолжаются около недели. Характерно расхождение между выраженностью болевых ощущений в суставах и чрезвычайной скудностью объективных признаков их воспаления. Боли в суставах и отечность периартикулярной ткани при тромбоцитопенических пурпурах не наблюдаются. В сомнительных случаях окончательный диагноз устанавливают по результатам биопсии. Геморрагргческий васкулит протекает с характерными описанными выше изменениями мелких сосудов кожи.
Боли в животе отмечаются приблизительно у половины заболевших детей. Они носят коликообразный характер. На высоте болей часто возникает рвота. Полагают, что боли вызываются отеком, развившимся в связи с геморрагиями в стенку кишки. Кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта может сопровождаться кровавой рвотой и меленой.
Гематурия, протеинурия и повышение артериального давления чаще наблюдаются у детей старше 6 лет. В большинстве случаев отмечается полное выздоровление, но приблизительно у 20% больных эти изменения держатся в течение многих лет. В длительно прослеженных случаях этой болезни В. А. Насонова обнаруживала клинические и гистологические признаки хронического нефрита. Микрогематурия встречается иногда при болезни Верльгофа, но она всегда исчезает во время ремиссии.
Генерализованное поражение мелких сосудов с кровотечением в кожу, слизистые оболочки и другие органы встречается также при тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Мошкович). Геморрагический васкулит в отличие от болезни Мошкович протекает обычно благоприятно с субфебрильной температурой и через 3—4 нед оканчивается выздоровлением. Если нет поражения почек, то это выздоровление может быть полным. Благоприятный прогноз имеют обычно и рецидивы этой болезни, которые наблюдаются приблизительно у 50% заболевших. Болезнь Мошкович протекает с высокой лихорадкой, гемолитической анемией, тромбоцитопенией, часто с картиной повторных нарушений мозгового кровообращения и имеет неблагоприятный прогноз. Геморрагический васкулит протекает, как правило, без тромбозов мозговых сосудов.

Геморрагические васкулиты лекарственного происхождения особенно часто наблюдались нами при длительном применении тиазидовых препаратов. Как показывают опубликованные данные, многие лекарственные средства, перечисленные в приложении XXI-3, могут привести к пролиферации эндотелия мелких сосудов с закупоркой их просвета. Геморрагические явления выражены обычно нерезко и полностью проходят вскоре после отмены препарата. Число и функции пластинок могут оставаться нормальными.
К этой же группе можно отнести пурпуру, которая развивается, вероятнее всего, вследствие сенсибилизации к собственным эритроцитам. Болеют ею женщины с признаками тяжелой истерии. Геморрагии, обычно не очень тяжелые, появляются в виде носовых кровотечений, меноррагий, гематурии. Описаны также кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Кожные поражения располагаются на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей. Вначале возникает боль, через несколько часов на этом месте появляются отечность и эритема, по периферии которой высыпают экхимозы.
Описанную картину пурпуры принято называть синдромом сенсибилизации к собственным эритроцитам, так как проявления его иногда удается воспроизвести посредством внутрикожной инъекции 0,1 мл крови, взятой из вены больного (Groch et al., 1966).

Пурпура при цинге не относится к числу ранних признаков болезни. Характерен вид этой пурпуры. Вначале она появляется на нижних конечностях. Точечные экхимозы располагаются всегда перифолликулярно. Позднее они сливаются друг с другом, образуя петехии различной величины и формы. Одновременно с пурпурой нередко обнаруживаются и другие формы кровотечений: внутриплевральные, внутримышечные, субпериостальные. Резкая болезненность нижних конечностей при ощупывании является результатом внутримышечных и субпериостальных кровоизлияний.
К моменту возникновения пурпуры десны у больного цингой всегда разрыхлены, болезненны, припухшие и легко кровоточат. Необходимо иметь в виду, что характерные изменения десен встречаются только у больных, имеющих зубы. Пурпура при цинге развивается вследствие нарушения синтеза коллагена в сосудистой стенке в сочетании с количественными изменениями тромбоцитов. Симптомы Кончаловского — Румпеля — Лееде и щипка оказываются обычно резко положительными. Пониженное содержание витамина С в кровяной плазме является признаком, подтверждающим связь обнаруженной пурпуры с цингой.
По-видимому, дегенерация коллагеновых волокон в стенке мелких сосудов является причиной развития так называемой старческой пурпуры, которая иногда наблюдается не только у старых людей, но и у больных, длительно получающих стероидные препараты. На спине, тыльной поверхности кистей, разгибательной поверхности предплечий, переносице появляются внутрикожные геморрагии диаметром от 0,5 до 4 см. Темно-красный цвет этих геморрагии спустя несколько дней исчезает, оставляя коричневую пигментацию.
Пурпура встречается при многих инфекционных заболеваниях. В клинической картине этих болезней в одних случаях (например, при вирусных инфекциях) преобладают явления тромбоцитопении с характерным для нее удлинением времени кровотечения и нарушением ретракции кровяного сгустка, в других (например, при затяжном септическом эндокардите) — явления геморрагического васкулита. Нередко отмечается и одновременное поражение обеих частей первичного гемостатического механизма (например, при менингококковом, пневмококковом или стрептококковом сепсисе).
Некоторые врожденные заболевания соединительной ткани часто осложняются кровотечениями, которые, как полагают, наступают вследствие врожденных ошибок в синтезе коллагена в стенках мелких сосудов. Качественная неполноценность пластинок является непостоянным признаком этих заболеваний и, по-видимому, не играет решающей роли в возникновении кровотечений. Типичными представителями этой группы болезни считаются врожденная телеангиэктазия, несовершенный остеогенез, синдром Элерса — Данлоса.
Врожденные геморрагические телеангиэктазии (болезнь Рандю — Вебера — Ослера) чаще всего располагаются на слизистой оболочке языка, носа, на коже лица, пальцев, предплечий и реже на коже туловища и нижних конечностей. Иногда их обнаруживают на слизистых оболочках глотки, гортани, трахеи, бронхов, пищевода, желудка и других органов. В легких они образуют артериовенозные анастомозы.

Вначале телеангиэктазия имеет красный цвет и при надавливании на ее центр исчезает. Позднее она превращается в сосудистую звездочку, которая со временем становится темно-красным или фиолетовым узелком, который возвышается на 1—2 мм над окружающей ее кожей или слизистой оболочкой. После кровотечения телеангиэктазия становится невидимой. Любая из телеангиэктазии может дать кровотечение и стать причиной более или менее выраженной анемии. Чаще всего наблюдаются кровотечения из телеангиэктазии носа и кожи, но встречаются и кровотечения из внутренних органов.
Диагноз врожденных геморрагических телеангиэктазии можно предполагать у больного с повторными (!) кровотечениями из одного и того же органа. Диагноз подкрепляется нахождением телеангиэктазии на коже или слизистых оболочках этого больного, существованием подобных же («моносимптомных») кровотечений у его родственников. Современные эндоскопические методы исследования позволяют обнаружить телеангиэктазии на слизистой оболочке верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Диагноз телеангиэктазии легкого совпадает с диагнозом врожденных легочных артериовенозных анастомозов. В непораженных сосудах механизмы гемостаза у больных врожденными геморрагическими телеангиэктазиями не нарушаются. Длительность кровотечения, число тромбоцитов в крови, симптомы щипка, Кончаловского— Румпеля — Лееде, время свертывания крови и ретракции кровяного сгустка остаются нормальными.
Носовые, легочные, кишечные, субконъюнктивальные кровотечения и гематомы иногда осложняют течение несовершенного остеогенеза, главными диагностическими признаками которого являются патологическая ломкость костей, голубые склеры и отосклероз. Образование как бы беспричинных синяков, гематурия, кровотечения из носа, десен, меноррагии, мелена часто наблюдаются при синдроме Элерса — Данлоса — редком врожденном заболевании, главным диагностическим признаком которого является гиперпигментация кожи голеней, локтей и колен. Повторные кровотечения из любого органа, могут наблюдаться при Pseudoxanthoma elastica — заболевании, которое возникает вследствие врожденной неполноценности эластической мембраны мелких сосудов.
Неполноценность кровяных пластинок проявляется либо нарушением их тромбопластической функции (тромбопатия), либо нарушениями ретракции сгустка (тромбастения). Иногда оба дефекта обнаруживаются у одного и того же больного. Хотя длительность кровотечения при обоих синдромах всегда выше нормальной, но число кровяных пластинок оказывается неизменным или даже увеличенным. Механизмы свертывания крови остаются нормальными. Пурпура при функциональной неполноценности кровяных пластинок выражена нерезко и проявляется в основном кровотечениями из слизистых оболочек (носовые кровотечения, меноррагии), легким образованием кровоподтеков, удлинением кровотечений после хирургических операций.
Тромбопатия нередко встречается при цинге, уремии, системной красной волчанке, миелопролиферативных заболеваниях (полицитемия, миелосклероз), циррозах печени, заболеваниях, характеризующихся макроглобулинемией, и при некоторых других врожденных и приобретенных болезнях. Тромбастения (болезнь Гланцманна) относится к числу редких врожденных заболеваний. Клинические проявления ее неотличимы от проявлений тромбоцитопатии.
В течение многих лет пурпура может быть либо ведущим, либо единственным синдромом многих аутоиммунных болезней (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, гемолитическая анемия), опухолей лимфоидной ткани (множественная миелома, лимфолейкоз, лимфосаркома, макроглобулинемия Вальденстрема) и некоторых болезней невыясненной природы — амиловдоз, эссенциальная криоглобулинемия.
Начало изучению причин этой пурпуры положил Waldenstrom, который в 1943 г. сообщил о результатах наблюдений за больными гиперглобулинемией, у которых после длительного охлаждения появлялись субфебрилитет, отеки голеней, боли в коленных и голеностопных суставах, к которым позднее присоединялась пурпура. Петехии и небольшие экхимозы (до 2 мл в диаметре) появлялись каждый месяц в коже голеней и спустя 1—2 нед исчезали. Повторные высыпания захватывали все нижние конечности и оставляли после себя пигментацию. Длительность кровотечения была нормальной у всех, а проба Кончаловского — Румпеля — Лееде — у большинства больных. Механизмы коагуляции белков плазмы заметно не изменялись, хотя у некоторых больных отмечалась незначительная тромбоцитопения.
В кровяной плазме здорового человека всегда содержатся иммуноглобулины различных классов. Они синтезируются плазматическими клетками костного мозга, селезенки и лимфатических узлов. Повышенное содержание моноклонового макроглобулина в крови встречается при макроглобулинемии Вальденстрема. Макроглобулинемией Вальденстрема болеют люди преимущественно пожилого возраста. Она часто осложняется криоглобулинемией, признаками которой считаются упорные кровотечения из носа и десен, слизистая оболочка которых напоминает рыхлую кровоточащую губку. Часто наблюдаются кровотечения в желудочно-кишечный тракт, под сетчатку, в центральную нервную систему, кровотечение в кожу и подкожную клетчатку (петехии и экхимозы).
Криоглобулинами называют белки кровяной плазмы, способные образовывать осадок при охлаждении. Наиболее частыми причинами появления криоглобулинов в крови оказываются, кроме гемабластозов, аутоагрессивные заболевания (системная красная волчанка и др.). Под влиянием охлаждения криоглобулины переходят в желеобразное состояние или даже выпадают в осадок.

В зависимости от концентрации криоглобулинов это может привести к увеличению вязкости крови или к полному прекращению кровотока в мелких сосудах. Характерные кожные признаки болезни развиваются обычно после согревания охлажденной части тела. Вначале возникает цианоз, который сменяется эритемой или крапивницей. Позднее появляются петехии, экхимозы, везикулы с геморрагическим экссудатом. Одновременно с кожными поражениями, которые могут изъязвляться, возникают кровотечения из слизистых оболочек носа, желудочно-кишечного тракта. Частое сочетание криоглобулинемии с гломерулонефритом связано с нарушениями микроциркуляции с васкулитами, в основе которых лежит отложение иммунных комплексов в стенку мелких сосудов. Криоглобулины временно появляются в крови при инфекционном мононуклеозе, затяжном септическом эндокардите, сифилисе, остром нефрите, хроническом гепатите, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и некоторых других болезнях. Роль криоглобулинов в развитии висцеральных поражений при этих болезнях остается неизвестной.
Кратковременная или длительная неуклонно прогрессирующая пурпура встречается при многих болезнях. Клиническое течение ее отличается большим разнообразием. Тщательное изучение причин ее развития является одним из условий ранней диагностики многих аутоиммунных болезней, а также болезней крови, кроветворных органов и лимфатических узлов.