Причины пурпуры - пурпура - причины и диагностика

Потенциальных причин пурпуры очень много, но их можно объединить в группы в соответствии с патофизиологическими механизмами (табл.). Эта классификация облегчает диагностический подход и позволяет рационально назначать лабораторные исследования.

Классификация пурпуры по патофизиологическим механизмам

(Переработано из: Kischens С. S. The anatomic basis of purpura. Prog. Hemost Thromb., 1990, 5)

Пурпура, не связанная с определенными заболеваниями

Механическая пурпура. Пурпура может возникать в результате прямой травмы капилляров кожи. Распространенными примерами такой пурпуры являются высыпания в области наложения электродов электрокардиографа или при использовании слишком острой иголки для оценки тактильной чувствительности. Повышение внутрисосудистого давления также может вызвать нарушение целости стенки капилляра с развитием петехий на лице и шее у больных, перенесших инсульт, у детей, страдающих приступами рвоты, и у лиц, которые используют вытяжение с положением головой вниз для лечения корешкового синдрома. Пурпура может быть вызвана больным намеренно, обычно для того, чтобы обратить на себя внимание окружающих- такие повреждения обычно обнаруживаются на наиболее доступных наблюдению участках кожного покрова.

Прогрессирующая пигментная пурпура. Иногда у человека, здорового во всех остальных отношениях, может развиться пурпура, продолжающаяся на протяжении нескольких лет. Элементы пурпуры могут вызывать зуд, вид их часто описывается в дерматологической литературе как пятна бурого цвета- это заболевание чаще встречается у мужчин, локализуется обычно на ногах. При биопсии элементов обнаруживается только периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация (а не гранулоцитарная инфильтрация, как при лейкоцитокластическом васкулите). В зависимости от второстепенных клинических критериев этому заболеванию присваивали очень многие названия, включая болезнь Шамберга, пигментный пурпурный лихеноидный дерматоз Гужеро — Блюма, пурпурный лишай, телеангиэктатическая кольцевая пурпура, болезнь Majocchi, телеангиэктатическая дугообразная пурпура.

Какого-либо заболевания, лежащего в основе пурпуры, обнаружить не удается- впоследствии, как следует из определения, патологии не развивается. Результаты лабораторных исследований: СОЭ, число тромбоцитов, время кровотечения, концентрация белков в плазме, уровень ревматоидного фактора не отличаются от нормы. Диагноз ставят на основании клинической картины, подтвержденной биопсией кожи, а также на основании хронического доброкачественного характера течения заболевания.

Пурпура, вызванная аномалиями числа или функции тромбоцитов

Тромбоцитопеническая пурпура. Выраженная тромбоцитопения сопровождается повышенной ломкостью капилляров, которую легко обнаружить с помощью проб Румпеля — Лееде или Гесса- признаком тромбоцитопении являются петехии на нижних конечностях у больных с пониженным числом тромбоцитов. Механизм, за счет которого тромбоциты поддерживают в норме прочность стенки капилляра, до сих пор не известен. Причиной тромбоцитопении может быть как снижение продукции тромбоцитов, так и чрезмерно быстрое удаление их из кровообращения. Дифференцировать эти два механизма можно с помощью определения числа мегакариоцитов в пунктате костного мозга. Если у больного с тромбоцитопенией число мегакариоцитов в пробе костного мозга нормально или повышено, то, вероятно, у него имеется гиперспленизм или иммунное разрушение тромбоцитов (идиопатическое или лекарственное), или тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Снижение количества мегакариоцитов свидетельствует о нарушении продукции тромбоцитов, которое может наблюдаться при амегакариоцитарной тромбоцитопении, метастазирующем раке, апластической анемии, лейкозе, лекарственном поражении костного мозга, синдроме тромбоцитопении с отсутствием лучевой кости и других первичных заболеваниях костного мозга.

Тромбоцитопатическая пурпура. Синдромы нарушения функции тромбоцитов встречаются часто. У больных с нарушениями функции тромбоцитов редко отмечаются спонтанные петехии- обычно таких больных беспокоит очень легкое образование синяков. При минимальной, часто остающейся незамеченной травме у них могут возникать экхимозы, а кровотечения из незначительных повреждений кожи или слизистой могут быть весьма массивными. Для этих синдромов характерно удлинение времени кровотечения при наличии достаточного числа тромбоцитов. Дисфункция тромбоцитов встречается как при врожденных синдромах, так и при приобретенных заболеваниях. Врожденные причины тромбоцитопатий включают синдром Бернара — Сулье, аномалию Мея — Хегглина, болезнь Гланцманна, а также весьма распространенные синдромы дисфункции тромбоцитов, при которых нарушение функции тромбоцитов напоминает действие ацетилсалициловой кислоты: тромбоциты не в состоянии правильно выделять содержащиеся в них факторы в результате дефектов метаболизма арахидоновой кислоты. При болезни Виллебранда тромбоциты сами по себе нормальны, но дефицит плазменного фактора Виллебранда препятствует правильному функционированию тромбоцитов. Прием ацетилсалициловой кислоты больным с любым из указанных выше синдромов может значительно усугублять дисфункцию тромбоцитов. Миело-пролиферативные заболевания часто сопровождаются значительным увеличением числа тромбоцитов, но функция их, как правило, нарушена и у больного может развиться пурпура.

Пурпура, сопровождающая лейкоцитокластический васкулит. Гистологической основой лейкоцитокластического васкулита является скопление гранулоцитов вокруг микрососудистого русла. Гранулоциты, окружающие сосуд, либо сохраняют нормальную структуру, либо находятся в различных стадиях распада. Патологический процесс может начинаться с поступления иммунных комплексов через стенку капилляров. Выйдя за пределы сосудов, иммунные комплексы активируют комплемент, который продуцирует хемотактические факторы, способствующие нейтрофильной инфильтрации. За счет ферментов, выделяемых нейтрофилами, происходит разрушение стенки сосуда. Лейкоцито-кластический васкулит сопровождает многие заболевания, включая макроглобулинемию Вальденстрема, системную красную волчанку, лимфолейкозы, криоглобулинемию, гранулематоз Вегенера, подострый бактериальный эндокардит, ревматоидный артрит, узелковый периартериит, пурпуру Шенлейна—Геноха. Кроме того, лейкоцитокластический васкулит наблюдается при некоторых лекарственных реакциях, включая реакции на пенициллин, соли йода, изониазид, ацетилсалициловую кислоту, органические красители, бензойную кислоту, тиазидные препараты, окситетрациклин, колхицин, карбромал (Carbromal) и фенотиазины. Иммунные комплексы, образующиеся при инфицировании вирусом гепатита В, могут вызывать лейкоцитокластический васкулит, который иногда наблюдается в продромальном периоде гепатита.

Пурпура, вызванная непосредственным повреждением эндотелиальных клеток

Химические повреждения. Острый геморрагический жировой некроз может вызываться производными кумарина. Эта реакция протекает по типу идиосинкразии, чаще у женщин, и локализуется обычно на коже молочных желез или ягодицах. Полагают, что реакция вызывается прямым токсическим действием препарата на эндотелий. Кожные элементы вначале возникают в виде пурпуры, а затем прогрессируют до кожного некроза.

Микробное повреждение. Риккетсии могут проникать в эндотелиальные клетки. Предполагают, что пурпура при пятнистой лихорадке Скалистых гор и других риккетсиозах вызвана прямым проникновением паразитов в эндотелиальные клетки и разрушением их. В эндотелии также обнаруживаются и менингококки, которые могут оказывать прямое токсическое действие на эти клетки. Причиной выраженной пурпуры, иногда наблюдаемой при менингококцемии, могут быть нарушения свертываемости крови, вызванные менингококковым эндотоксином.

Пурпура, вызванная нарушением проницаемости стенки микрососудов

Цинга. Аскорбиновая кислота нужна для выработки гидроксипролина, аминокислоты, необходимой для построения коллагена, а также хондроитин сульфата, который является основным субстратом коллагена. Предполагают, что патологические изменения, характерные для цинги, вызваны дефектами продукции коллагена. Поскольку механическую прочность стенкам капилляра придает коллаген, то в случаях цинги капилляры становятся ломкими, что вызывает появление петехии, экхимозов и гематом. Для цинги характерны перифолликулярные петехии, чаще всего они располагаются на животе, разгибательных поверхностях предплечий и задней поверхности бедер. Экхимозы могут появляться в участках кожи, подверженных раздражению или давлению. Показатели тромбоцитарной функции, включая агрегацию и время кровотечения, обычно нормальные.

Гиперкортицизм. Длительное воздействие на организм повышенных концентраций глюкокортикостероидов при болезни Кушинга или при экзогенном введении стероидов приводит к утончению кожи и предрасположенности к пурпуре, особенно на разгибательных поверхностях конечностей. Кортикостероиды уменьшают продукцию коллагена, поэтому причина пурпуры в этих случаях аналогична механизму развития пурпуры при цинге.

Наследственные заболевания соединительной ткани. Различные формы синдрома Элерса — Данло проявляются гиперподвижностью суставов, гиперэластической, часто истонченной и хрупкой кожей, склонностью к образованию пурпуры и экхимозов. В этом случае патология синтеза коллагена также приводит к уменьшению прочности сосудистой стенки.
Амилоидоз. Поражение кожи амилоидозом часто обнаруживается при так называемом первичном амилоидозе и при множественных миеломах (миеломная болезнь). Полагают, что амилоидные отложения вытесняют нормальные структурные элементы сосудистой стенки в капиллярах и мелких артериолах, поэтому при минимальной травме этих зон у больных может возникать пурпура. Чаще всего при амилоидозе наблюдается пурпура в области век и вокруг глаз, причина этой локализации неизвестна.

Старческая (или атрофическая) пурпура. Старение и постоянное воздействие солнечного света на кожу приводят к ее истончению в результате разрушения коллагена. Кожа при этом становится хрупкой, и даже при небольшой травме развиваются характерные экхимозы, которые кажутся весьма поверхностными. Такая пурпура чаще всего появляется на разгибательных поверхностях предплечий и нижних конечностей. Показатели функций тромбоцитов в норме. Эта форма пурпуры наблюдается также у истощенных больных независимо от возраста.

Пурпура, сопровождающая микротромбозы

Жировая эмболия. При тяжелых травмах, сопровождающихся переломами костей таза или длинных костей, элементы жира костного мозга могут попадать в сосудистое русло. Причиной петехии в этом случае могут быть как капельки жира, эмболизирующие мельчайшие сосуды, так и токсическое действие на эндотелий свободных жирных кислот, образующихся при метаболизме свободного жира. Этот синдром сопровождается дыхательной недостаточностью, диффузной инфильтрацией-легочной ткани, лихорадкой, обычно развивающимися в первые двое суток после травмы. Петехии обычно наблюдаются на лице, шее, грудной клетке, в подкрыльцовых впадинах и на конъюнктиве. Показатели гемостаза и число тромбоцитов обычно нормальные или близки к норме, жировая эмболия сама по себе не вызывает диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Диссеминированиое внутрисосудистое свертывание крови. При диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови, вызванном любой причиной (эндотоксины, задержка мертвого плода в матке, наличие некротической ткани, опухоль и т. д.), происходят выработка тромбина, активация плазминогена и фибриногена, потребление других факторов свертывания и агрегация тромбоцитов в сосудистом русле с образованием тромбоцитарных и фибриновых микротромбов в мелких сосудах. Множественные окклюзии микрососудистого русла могут вызывать некроз сосудистой стенки и окружающей ткани с образованием петехии и пурпуры. Повышенное потребление тромбоцитов приводит к тромбоцитопении, которая также может вызывать образование петехии.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Основным патофизиологическим механизмом тромботической тромбоцитопенической пурпуры является закупорка сосудов микроциркуляции тромбоцитарными пробками. На ранних стадиях этого заболевания у больного отмечается легкое образование синяков, даже в случаях, когда количество тромбоцитов снижено лишь незначительно- этот факт объясняют гипотезой «усталости тромбоцитов». Впоследствии петехии и пурпура вызываются сочетанным действием выраженной тромбоцитопении и микроинфарктами вследствие тромбоцитарных тромбов.

Миелобластемия. При содержании бластных клеток у больных лейкозом, превышающим 10Х10¹⁰/л, может развиться синдром лейкостаза, который приводит к дисфункции центральной нервной системы, гипоксии, инфильтрации легочной ткани, а также к пурпуре. Причиной пурпуры является механическая закупорка капилляров конгломератами миелобластов с последующим некрозом стенок сосудов.

Эмболии холестерином. Источником кристаллов холестерина могут быть изъязвленные атеросклеротические бляшки, попадающие в микрососудистое русло. Обычно холестериновые эмболы встречаются в сосудах нижних конечностей и почек. На коже нижних конечностей возможно развитие пурпуры, чаще всего в виде сетчатого цианоза, «мраморности». В биоптатах кожи можно обнаружить кристаллы холестерина.

Психогенная пурпура

Необходимо упомянуть об этом весьма странном и редком виде пурпуры, поскольку он вызывает большие диагностические трудности. Предполагают, что это заболевание начинается с симуляции и самоповреждения, но затем развиваются аутоантитеяа к строме эритроцитов. На этом этапе заболевания больные часто жалуются на жжение или покалывание в области кожных элементов. Кроме того, можно наблюдать и воспалительную реакцию, включающую образование кожных пузырьков и волдырей. Это заболевание встречается почти исключительно у женщин с определенными психическими аномалиями.