Оценка диагноза пурпуры - пурпура - причины и диагностика

В большинстве случаев пурпуры предположительный диагноз удается поставить уже на основании данных анамнеза, физикального обследования и нескольких лабораторных анализов, по крайней мере с их помощью удается сузить область поиска правильного диагноза. Иногда врач ставит правильный диагноз уже после сбора анамнеза и физикального обследования, но чаще для точного определения направления поиска необходимо исследовать число тромбоцитов. Мы рекомендуем применять следующий подход при диагностике причин пурпуры, учитывая критерии анамнеза, клинического обследования и лабораторных анализов.

Если у больного имеется тромбоцитопении, необходимо провести исследования костного мозга для дифференцирования заболеваний, сопровождающихся повышенным разрушением тромбоцитов, от заболеваний, вызванных снижением продукции тромбоцитов. Если в пунктате костного мозга число мегакариоцитов нормальное или увеличенное, то можно предположить у больного усиление разрушения тромбоцитов- в этом случае следует принять во внимание ряд моментов.

Не отмечалось ли у больного лихорадки или других острых симптомов? Нет ли у больного потенциальной причины инфекции или другого состояния, способного вызвать внутрисосудистое свертывание крови? Подтверждают ли исследования факторов свертывания наличие внутрисосудистого свертывания крови? Имеются ли в мазке периферической крови шизоциты? Возможно ли у больного наличие тромботической тромбоцитопенической пурпуры? Присутствуют ли у больного другие признаки — лихорадка, микроангиопатическая гемолитическая анемия, неврологические симптомы, почечная патология?
Если у больного обнаруживается единственный патологический симптом — тромбоцитопения, .возможно ли у него наличие иммунной тромбоцитопенической пурпуры? Нет ли у больного указаний на патологическую кровоточивость (меноррагии, кровотечения из десен и т. д.)? Не встречались ли у больного или членов его семьи другие признаки аутоиммунного поражения? При иммунной тромбоцитопенической пурпуре увеличение селезенки не наблюдается и пропальпировать ее не удается. Какие лекарственные препараты больной принимает постоянно?

Если у больного удается пропальпировать селезенку, то не увеличена ли она? Нет ли у больного какого-либо сопутствующего заболевания, которое может сопровождаться спленомегалией?

Видео: RDW в анализе крови

Если у больного число мегакариоцитов снижено, то врач должен уточнить несколько дополнительных положений.
Имеются ли признаки лекарственного повреждения мегакариоцитов? Целесообразно собрать подробный анамнез, касающийся приема лекарственных препаратов. Всегда необходимо расспросить больного о приеме даже самых простых препаратов, продающихся без рецепта врача. Нет ли у больного каких-либо симптомов первичного заболевания системы крови? Нет ли у больного сопутствующих симптомов патологии костного мозга (мегалобластические изменения, аплазия, фиброз, патология созревания других клеточных линий)? Не обнаруживались ли у больного при физикальном обследовании другие пороки развития, которые могли бы дать основание заподозрить врожденную причину тромбоцитопении (аномалии лучевой кости)?
Если у больного число тромбоцитов нормальное, врач должен учитывать прежде всего следующие моменты.

Если элементы пурпуры не ощущаются при пальпации, то можно ли сказать, что больной чувствует себя в остальном хорошо или есть какие-либо сопутствующие симптомы основного заболевания? Может ли пурпура быть вызвана воздействием каких-либо физических факторов или она обусловлена дерматологическими процессами? Нормально ли время кровотечения, что позволит исключить дисфункцию тромбоцитов в качестве причины пурпуры? Не относится ли больной к группе пожилого и старческого возраста и не принимает ли хронически глюкокортикоиды? Нет ли у больного нарушения питания, способного вызвать авитаминоз С? Нет ли у больного диффузной патологии кожи, напоминающей синдром Элерса — Данло? Нет ли у больного клинических признаков амилоидоза в виде макроглоссии, гепатоспленомегалии и нейропатии? Не переносил ли больной тяжелой травмы, включая переломы костей? Нет ли у больного лихорадки или ощущения тяжелой интоксикации, что может наблюдаться при менингококцемии (прямое повреждение эндотелия, не всегда сопровождающееся тромбоцитопенией) или при риккетсиозе? И наконец, не наблюдался ли больной у психиатра?

Если элементы пурпуры пальпаторно отличимы от окружающей кожи, то врач должен прежде всего выяснить вероятность наличия у больного васкулитов. Расположены ли поражения на нижних конечностях и ягодицах, что типично для пурпуры Шенлейна — Геноха? Не отмечается ли гиперемии или зуда элементов? Нет ли у больного признаков патологии почек (протеинурия, патологический осадок мочи или повышение уровня креатинина в плазме)? Повышена ли СОЭ? Следует ли провести биопсию кожи для подтверждения подозреваемого лейкоцито-кластического васкулита? Нет ли у больного сопутствующего иммунологического или злокачественного заболевания? Не принимал ли больной каких-либо препаратов, способных вызывать аллергический васкулит? Нет ли у больного убедительных доказательств наличия гепатита, патологии печеночных ферментов или серологического подтверждения гепатита В? Нет ли в плазме больного криоглобулинов? Не снижен ли уровень комплемента в сыворотке, что наблюдается при васкулитах, сочетающихся с гипокомплементемией? Нет ли у больного инфильтратов в легких или признаков синусита, как при гранулематозе Вегенера? Следует помнить о том, что ряд патологических процессов, способных вызывать кожные васкулиты, с такой же вероятностью вызывают васкулиты других органов. Например, васкулит Шенлейна — Геноха способен вызывать инфаркты яичек, миокарда, а также патологию глаз и центральной нервной системы.

Ответив на приведенные выше вопросы, как правило, удается сопоставить диагноз у большей части больных с пурпурой.