Оценка - олигурия

Когда поступает больной с олигурией, у врача появляется непреодолимое желание ввести диуретик, как будто его буквально гипнотизирует низкий уровень мочеотделения. Однако делать этого не следует по двум причинам: 1) диуретическая терапия показана только больным с преренальной почечной недостаточностью- 2) диуретики оказывают влияние на некоторые важные ключевые показатели, необходимые для дифференциальной диагностики: уровень натрия в моче, отношение концентраций мочевины и креатинина в моче и в крови, удельную плотность мочи, фракцию экскреции натрия и ИПН. Следовательно, перед началом терапевтического вмешательства врач должен попытаться установить этиологическую основу олигурии.

Начинать следует с исключения преренальных и постренальных причин, поскольку они легко поддаются лечению. Как обсуждалось ранее, при наличии преренальной олигурии многие ключевые признаки могут быть получены из анамнеза и результатов физикального обследования. Если результаты физикального обследования неконкретны и подозревается преренальная патология, существует два пути дальнейшего исследования: «жидкостная проба» с введением 500—1000 мл физиологического раствора или раствора с эквивалентной ему тоничностью (например, изотоничеокий раствор бикарбоната натрия у больного с ацидемией), или, если эта процедура может нанести вред больному, применение более инвазивной методики оценки состояния гемодинамики (введение катетера Сван — Ганца).

Иногда на фоне признаков гипоперфузии почек (например, низкое содержание натрия в моче) определяются нормальные объемы циркулирующей крови и сердечный выброс. В этом случае следует искать локальные причины гипоперфузии почек (поражение почечных артерий) или перераспределение сердечного выброса, которое может возникать при сепсисе и гепаторенальном синдроме.

Доказательств постренальной причины олигурии можно не получить в результате сбора анамнеза, физикального обследования и лабораторных исследований, поскольку этот тип нарушений может характеризоваться неопределенной симптоматикой. В таком случае врач обязан исключить обструкцию, которая может быть легко обратимой или приводить к стойкому поражению почек при отсутствии необходимой терапии. Ультразвуковое исследование, с помощью которого устанавливают наличие или отсутствие обструкции мочевого тракта, полностью лишено побочных эффектов. Если ультразвуковое исследование выполнить невозможно, а подозрение на наличие обструкции велико, следует производить либо внутривенную, либо ретроградную пиелографию.

После исключения преренальных и постренальных причин олигурии в качестве возможного диагноза остаются заболевания собственно почек. При разграничении почечных заболеваний различной этиологии наибольшую помощь оказывает общий анализ мочи. Тяжелая протеинурия и наличие эритроцитарных цилиндров в моче подразумевают острый гломерулонефрит, в то время как наличие зернистых цилиндров, содержащих гем, и клеток почечных канальцев свидетельствуют об ОКН. При ОИН в моче можно наблюдать лейкоциты и лейкоцитарные цилиндры, однако мочевой осадок при этом может быть очень «спокойным» (что означает отсутствие в нем и клеток, и цилиндров). Сканирование с галлием, по-видимому, является информативным методом установления диагноза ОИН, если оно выполняется у больного, не имеющего нефротического синдрома. Если ОКН и ОИН исключены, а у больного отмечаются значительные нарушения функции почек, для установления точного диагноза показана биопсия почек. Следует всегда помнить, что нередко олигурия может иметь многофакторную основу (например, у больного с ОКН может наблюдаться преренальный компонент). Следовательно, во всех случаях должна быть проведена полная клиническая оценка, даже после того, как уже установлена одна из причин олигурии.