Врачебная тактика при олигурии - интенсивная терапия. Окончание

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Пол Л. Марино

Раздел X. Водно-электролитные расстройства

34 Врачебная тактика при олигурии

Олигурия (диурез менее 400 мл/сут) — грозный признак, летальность при острой почечной недостаточности с олигурией достигает 90% [I]. В данной главе рассматриваются простые способы контроля за олигурией (для того чтобы оценить её характер и значение для организма), базирующиеся на инвазивном мониторинге показателей гемодинамики пациента.

ВВЕДЕНИЕ

Патогенетически (с учётом анатомо-функциональных факторов) традиционно различают 3 типа олигурии: преренальную, ренальную и постренальную (рис. 34-1).

ПРЕРЕНАЛЬНАЯ ОЛИГУРИЯ

Основная причина, приводящая к олигурии подобного рода, состоит в снижении почечного кровотока, что может быть результатом слабого сердечного выброса либо неадекватного кровообращения в почках (гипоперфузия). Олигурия этого типа возникает на фоне общих клинических расстройств — гиповолемии, вазодилатации, острой сердечной недостаточности.

Рис. 34-1.Классификация олигурии, основанная на 3 группах факторов.

РЕНАЛЬНАЯ ОЛИГУРИЯ

Ренальная олигурия характеризуется паренхиматозной почечной недостаточностью и может возникнуть вследствие поражения паренхимы почки различными повреждающими факторами. Однако в большинстве случаев острую почечную недостаточность с олигурией вызывают два заболевания: острый некроз канальцев и острый интерстициальный нефрит. Острый гломерулонефрит нечасто встречается у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии.

Острый некроз канальцев (ОНК). Малоизученное заболевание, которое вызывается самыми разнообразными причинами, в том числе ишемией, сепсисом, хирургическими вмешательствами, лекарственными средствами, ядами растительного и животного происхождения, пигментами (например, миоглобином) и др. Острый интерстициальный нефрит (ОИН) обусловлен, по-видимому, реакцией гиперчувствительности, развивающейся в почках вследствие воздействия лекарственных средств (известно по меньшей мере 40 таких препаратов, причём наиболее часто ОИН вызывают пенициллины и нестероидные противовоспалительные средства) [5]. Клинические проявления ОНК и ОИН похожи. Несмотря на то что ОИН сопровождается лихорадкой, кожными высыпаниями и суставными болями [6], в 40% случаев высыпания могут быстро исчезать, а лихорадка отсутствовать [5].

Общепринятая точка зрения. Острая почечная недостаточность с олигурией (ОПНО) у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, обычно указывает на системные поражения организма (сепсис, полиорганная недостаточность, токсическое действие лекарственных средств, красителей и др.). Связь ОПНО с системными поражениями подтверждает, что почечная недостаточность служит лишь составной частью большого клинического синдрома, поэтому появление ОПНО становится основанием для поиска ведущей патологии. В настоящее время в происхождении ОПНО всё более значимую роль придают различным лекарственным средствам, особенно антибиотикам группы аминогликозидов. Согласно данным последних лет, 1 из каждых 4 случаев применения аминогликозидов сопровождается развитием острой почечной недостаточности [3]. Если эти сведения соответствует действительности, то препараты группы аминогликозидов можно считать наиболее распространённой причиной острой почечной недостаточности у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии.

ПОСТРЕНАЛЬНАЯ ОЛИГУРИЯ

Данный тип патологии обусловлен нарушением оттока мочи из почек. К развитию постренальной олигурии может привести препятствие оттоку мочи как в собирательных трубочках и протоках, так и на любом уровне мочевыводящих путей (одностороннее либо двустороннее). Группа постренальных факторов включает в себя, в частности, обструкцию разной выраженности и локализации, например на уровне сосочковых протоков (некроз почечных сосочков), мочеточника (забрюшинные опухоли), внутреннего отверстия мочеиспускательного канала (стриктуры, конкремент, патология предстательной железы) и др. Обструктив-ные процессы остаются обычной причиной олигурии, но они представляют ещё большую опасность при экстраординарных обстоятельствах (например, у больных с одной почкой).

АНАЛИЗ МОЧИ

С помощью анализа мочи можно дифференцировать преренальные и ренальные заболевания [7]. Параллельные болезни включают в себя острый гломерулонефрит и острую постренальную обструкцию, а ренальные — хроническую постренальную обструкцию.

СОДЕРЖАНИЕ НАТРИЯ В МОЧЕ

Снижение почечного кровотока сопровождается увеличением реабсорбции натрия и уменьшим его экскреции с мочой. Наоборот, при острой почечной недостаточности происходит снижение реабсорбции данного электролита и его выделение с мочой увеличивается. Следовательно, определяя концентрацию натрия в моче, можно простым способом отличить преренальный тип олигурии от ренального.

Содержание натрия в моче менее 20 мэкв/л при олигурии обычно указывает на преренальную патологию. Однако концентрация данного электролита в моче выше 40 мэкв/л не всегда свидетельствует в пользу острой почечной недостаточности.

Уровень натрия в моче, превышающий 40 мэкв/л, можно выявить и при преренальных расстройствах, и на фоне действия салуретиков. У пожилых больных почти всегда бывает потеря натрия, поэтому у них также наблюдается несоразмерно большое количество данного электролита в моче при сниженном почечном кровотоке. Таким образом, на основании измерения только одного показателя — содержания натрия в моче — нельзя установить причины острой почечной недостаточности, если концентрация натрия около 40 мэкв/л [З].

ФРАКЦИОННАЯ ЭКСКРЕЦИЯ (ЭКСКРЕТИРУЕМАЯ ФРАКЦИЯ) НАТРИЯ (ФЭ_NA)

Для характеристики выведения натрия почками используют ряд показателей, в том числе ФЭ_NA, отражающую часть электролита, проходящую через клубочковый фильтр и экскретируемую с мочой [5]. ФЭ_NA вычисляют, сравнивая почечный клиренс натрия с клиренсом креатинина:

ФЭ_NA — один из наиболее информативных показателей, используемых для идентификации почечной недостаточности. Однако значения ФЭ_NA <1% выявляют и при острой почечной недостаточности, вызванной рентгеноконтрастными веществами или сопровождающейся миоглобинурией [5]. Основной вопрос здесь заключается в возможности диагностики ОНК при ФЭ_NA < 1 %. Другими словами, если при олигурии значение ФЭ_NA ниже 1 %, то почечные цнальцы функционируют вполне нормально, что опровергает диагноз ОНК. В настоящее время определение ФЭ_NA остаётся наилучшим лабораторным тестом, используемым в отделениях интенсивной терапии для дифференциации преренальноё олигурии с ОПНО [5, б].

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСАДКА МОЧИ

Микроскопическое исследование осадка мочи следует проводить при любом подозрении на острую почечную недостаточность.

1. В случае наличия преренальных факторов осадок мочи содержит неспецефические элементы — гиалиновые или зернистые цилиндры.
2. При ОНК осадок мочи изобилует эпителиальными клетками и эпителиальными цилиндрами вместе с грубыми зернистыми цилиндрами.
3. При ОИН осадок мочи может содержать лейкоциты и лейкоцитарные цилиндры. Эритроциты и эритроцитарные цилиндры характерны для острого гломерулонефрита, но могут встречаться и при других патологических процессах, приводящих к острой почечной недостаточности.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДВУХ ТЕСТОВ: ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФЭ_NA И МИКРОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОСАДКА МОЧИ

При наличии эпителиальных клеток и цилиндров в осадке мочи или других высокоспецифичных показателей его микроскопическое исследование становится настоящим “золотым стандартом” диагностики ОНК. Вместе с тем определение ФЭ_NA более важно для оценки почечной реабсорбции. Например, в осадке мочи выявлены эпителиальные цилиндры, но значение ФЭ_NA^< 1 %. На основании микроскопического исследования осадка мочи устанавливают диагноз ОНК, но канальцы функционируют нормально, поскольку они не утратили способности реабсорбировать натрий. Очевидно, что определение ФЭ_NA информативнее для оценки функционального состояния почек.

ПОЭТАПНЫЙ ПОДХОД К ОЛИГУРИИ

При первых симптомах олигурии или анурии необходимо убедиться в нормальном функционировании катетера, введённого в мочевой пузырь. Это особенно важно при выделения мочи менее 100 мл/сут (анурия*), так как почечные нарушения обычно не вызывают анурии.

Подход к олигурии можно условно разделить на 3 этапа, что отражено на рис. 34-2. Подход требует использования инвазивных методов контроля за показателями гемодинамики (необходима катетеризация лёгочной артерии).

I ЭТАП: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО СТАТУСА

Первоначальная задача состоит в нормализации гемодинамических показателей, определяющих кровоток в почках, которую проводят следующим образом.

Наполнение желудочков кровью. Адекватность наполнения желудочков кровью оценивается с помощью измерения центрального венозного давления (ЦВД) или давления заклинивания в лёгочных капиллярах (ДЗЛК). Существенным считают снижение обоих показателей на 4 мм рт.ст. и более [8]. Если мониторинг данных параметров ранее не производили, то объём циркулирующей крови можно считать адекватным при ЦВД = 10-12 мм рт.ст., ДЗЛК = 15-20 мм рт.ст.

Если давление наполнения желудочков неадекватно, следует проводить инфузионную терапию до тех пор, пока ДЗЛК не достигнет 15 мм рт.ст. В случае сохранения олигурии необходимо измерить сердечный выброс.

Сердечный выброс. Значение сердечного выброса определяют только после нормализации наполнения желудочков. Если сердечный выброс невелик, необходимо немедленно определить причину этого (инфаркт миокарда, тампонада сердца и др.). Лекарственные средства для нормализации сердечного выброса выбирают, исходя из уровня АД. При нормальном АД рекомендуется внутривенное введение бета₁-адреномиметика добутамина [10-20 мкг/(кгмин)], обладающего выраженной кардиотонической активностью.

* Отечественные авторы об олигурии говорят тогда, когда суточный объём мочи колеблется от 50 до 400-500 мл, а об олигоанурии — если он меньше 50 мл. Однако объём мочи сам по себе не является важным диагностическим признаком. —Прим. ред.

Рис. 34-2. Схема клинического подхода к олигурии.

Если АД низкое, то более целесообразно назначить дофамин [5-15 мкг/(кг.мин)].

Когда сердечный выброс в норме или увеличен, а у пациента имеются признаки артериальной гипотензии (например, при сепсисе), следует немедленно начать лечение, направленное на повышение периферического сосудистого сопротивления без изменения уровня почечного кровотока. В данном случае предпочтение отдают дофамину [(5-15 мкг/(кг.мин)] из-за его способности расширять почечные сосуды (в результате стимуляции дофаминовых рецепторов гладких мышц) и тем самым усиливать перфузию почек. Необходимо подчеркнуть, что нельзя назначать более активные сосудосуживающие средства, такие, как мезатон (неосинефрин) и др.

II ЭТАП: ПОЛУЧЕНИЕ МОЧИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕСТОВ

В случае олигурии при нормальной гемодинамике берут пробы крови и мочи для исследования, в частности для определения ФЭ_NA оставшуюся порцию мочи следует сохранить для микроскопического исследования мочевого осадка (при необходимости). Мочу для анализа необходимо получить до назначения диуретиков. Это позволит избежать диагностически ошибок, обусловленных повышенным содержанием натрия в моче после приёма препаратов. Уже во время проведения диагностических тестов следует начать лечебные мероприятия, направленные, в частности, на повышение скорости образования мочи.

Ill ЭТАП: СТИМУЛЯЦИЯ КЛУБОЧКОВО-КАНАЛЬЦЕВЫХ ПРОЦЕССОВ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ

Олигурия при нормальной гемодинамике заставляет подумать об острой почечной недостаточности. В данной ситуации больному необходимо внутривенно ввести малые дозы дофамина [1 мкг/(кг-мин)] для устранения вазоконстрикции, сопровождающей острую почечную недостаточность, а также назначить (внутривенно) фуросемид, способствующий активизации канальцевых процессов мочеобразования и снижающий обратное давление (которое уменьшает эффективное фильтрационное давление в клубочках). К сожалению, такая лечебная тактика не приводит к улучшению функции почек даже при повышении диуреза.

Клинические исследования свидетельствует о том, что даже при увеличении объёма мочи на фоне действия дофамина и фуросемида больным все равно проводили интенсивную терапию после возникновения олигурии (в период до 48 ч) (2, 9-11].

Задержка в коррекции данного состояния может помочь дифференцировать олигурическую и неолигурическую формы почечной недостаточности. Несмотря на невозможность улучшения функции почек в последнем случае, повышение диуреза упрощает ведение больных.

Внутривенное введение маниита и коллоидных растворов. Внутривенная инфузия гипертонического раствора маннита (маннитола) на ранних сроках острой почечной недостаточности (после появления её первых симптомов) повышает скорость клубочковой фильтрации [9]. Диуретический эффект, обусловленный введением 50-100 мл 25% раствора препарата, возникает приблизительно в течение 2 ч. Также эффективно применение коллоидных растворов [10], на основании чего можно заключить, что снижение вязкости крови важно для поддержания почечного кровотока [10]. Несмотря на отсутствие сведении о механизмах, лежащих в основе подобной активности, проведённые исследования позволяют предположить, что для улучшения перфузии почек у больных в раннем периоде острой почечной недостаточности следует поддерживать объём плазмы на как можно более высоком уровне.

Фуросемид. Сведения об эффективности фуросемида (внутривенное введение) при острой почечной недостаточности весьма противоречивы. Препарат в больших дозах вызывает вазоконстрикцию и снижает сердечный выброс [11]. Данные ряда наблюдений оправдывают (да и то с большой натяжкой) его использование для усиления почечного кровотока, хотя у некоторых пациентов при этом увеличивается диурез [1-3].

Для предотвращения возможных нарушений кровообращения перед внутривенным введением фуросемида необходимо нормализовать сердечный выброс и объём циркулирующей крови.

Оптимальную дозу фуросемида при внутривенном введении установить достаточно трудно, но не рекомендуется применять препарат в дозах, превышающих 600 мг [12]. Наиболее приемлемо медленное введение фуросемида в начальной дозе 100 мг. При этом диуретический эффект обычно возникает в течение 1 ч.

Дофамин. Препарат при внутривенном введении в малых дозах [1-2 мкг/(кгмин)] может избирательно стимулировать дофаминовые рецепторы гладких мышц сосудов, обеспечивающих кровообращение в почках [13]. Аналогичное введение препарата в условиях стойкой олигурии усиливает диурез [13]. Комбинированное применение дофамина с фуросемидом повышает эффективность последнего [14]. После возникновения диуретического эффекта, обусловленного внутривенным введением дофамина на ранних этапах острой почечной недостаточности, инфузию препарата следует продолжить ещё в течение 24-72 ч с постепенным уменьшением его дозы [II].

СТОЙКАЯ ОЛИГУРИЯ

Стойкая олигурия или азотемия, возникающая у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, в ходе проведения различных терапевтических мероприятий, свидетельствует об олигурической форме острой почечной недостаточности. Лекарственные средства, вызывающие эту патологию или способствующие её проявлению, приведены в табл. 34-1.

НЕФРОТОКСИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Амииогликозиды вообще не следует назначать, располагая альтернативным антибиотиком другой группы. Иными словами, аминогликозиды не следует использовать до развития резистентности у микроорганизмов ко всем прочим группам антибиотиков, а также если у больного нет нейтропении и инфекции, вызванной Pseudomonas aeruginosa. Аминогликозиды можно с успехом заменить азтреонамом, не обладающим нефротоксическими свойствами. Амфотерицин В не имеет подходящих альтернативных препаратов, поэтому лечение им следует прекратить, а через 24 ч повторно начать вводить антибиотик в половинной дозе (см. Приложение). И пентамидин, и триметоприм+сульфаметоксазол способны вызывать почечную недостаточность у больных СПИДом, причём иногда препараты приходится менять друг на друга при возникновении нефротоксического эффекта.Таблица 34-1

Лекарственные препараты, применение которых следует прервать при развитии острой почечной недостаточности

ОСТРЫЙ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ

Острый интерстициальный нефрит лекарственного происхождения трудно распознать клинически из-за отсутствия специфических признаков, а сопутствующие сыпь и эозинофилия исчезают сравнительно быстро [4,5]. Кроме того, у трети подобных больных наблюдается классическая триада: лихорадка, сыпь, эозинофилия [4]. Необходимо прекратить введение всех препаратов, способных вызвать поражение почек. Возглавляют список лекарственных средств с нефротоксическими свойствами пенициллины и нестероидные противовоспалительные препараты. Фуросемид является типичным нефротоксическим веществом, поэтому его следует заменить на буфенокс (буметанид) в соотношении 1:40 (к фуросемиду)- например, если больной получал 40 мг фуросемида, то доза буфенокса должна составлять 1 мг. Циметидин не проявляет выраженной нефротоксичности, тем не менее следует отдавать предпочтение сукралфату или антацидным средствам.

ВЫВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПОЧКАМИ

Наиболее часто используемые у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, лекарственные средства, которые экскретируются почками, приведены в табл. 34-2. Магнийсодержащие антацидные средства следует отменить или заменить другими антацидами. Из-за изменения клиренса креатинина необходимо (по возможности) прекратить введение дигоксина При почечной недостаточности натрия нитропруссид следует вводить не более 3 сут, что обусловлено опасностью развития токсических эффектов из-за накопления цианидов и тиоцианатов (см. главу 20). При применении аминогликозидов в условиях острой почечной недостаточности необходимо скорректировать их дозы. Методика определения доз аминогликозидов, используемых при острой почечной недостаточности, дана в табл. 34-2. Коррекцию суточной дозы проводят либо изменением частоты введения препарата (3 раза в сутки через 8 ч), либо уменьшением разовой дозы с сохранением интервала между введениями. Оба метода одинаково эффективны и не имеют преимуществ друг перед другом.

Таблица 34-2.

Рекомендации по проведению медикаментозного лечения при острой почечной недостаточности

РАБДОМИОЛИЗ

Острый некроз скелетных мышц, сопровождающийся миоглобинурийной почечной недостачностью, обычно способен к самоограничению, если функция почечных канальцев поддерживается с помощью интенсивной инфузионной терапии. Одним из признаков возможного некроза скелетной мускулатуры считается ежедневное возрастание содержания креатинина и значений других биохимических показателей в сыворотке крови, приведённых в Табл. 34-3. За сутки уровень креатинина повышается не более чем на 10 мг/л, а мочевина крови — на 300 мг/л [12]. На рабдомиолиз указывают изменения показателей, представленных в табл. 34-3. Кроме того, хорошим диагностическим тестом является определение активности креатинфосфокиназы в сыворотке крови, поскольку нормальная активгость фермента позволяет полностью исключить рабдомиолиз. Однако поставить точный диагноз, основываясь только на данных о повышенной активности креатинфосфокиназы, весьма затруднительно, и лишь при резком увеличении этой активности можно более или менее определённо думать о рабдомиолизе. В случае тяжёлого рабдомиолиза в кровь выделяется большое количество миоглобина и креатинина, что вызывает повышение активности ряда кишечных ферментов, в том числе креатинфосфокиназы. Установить источник их происхождения (сердечная мышца или скелетная мускулатура) можно, определяя активность альдолазы сыворотки крови. Как известно, альдолаза* — фермент, локализованный в поперечно-полосатых мышцах- повышенная активность альдолазы позволяет считать её источником скелетные мышцы. Немедленно после установления диагноза следует начать интенсивную инфузионную терапию, чтобы избежать неблагоприятного исхода.

Традиционное лечение острой почечной недостаточности с олигурией включает, в частности, коррекцию нарушений водно-электролитного баланса. Многие методы такой коррекции изложены в следующих главах. Таблица 34-3

Признаки усиленного катаболизма или некроза скелетных мышц при острой почечной недостаточности

(Из: Schrier RW. Acute renal failure. Kidney Int 1979- 15:205-216.)

* У людей имеется 3 типа альдолаз (групповое название ферментов, участвующих в механизме анаэробного расщепления углеводов): мышечный, печёночный и мозговой. В тексте подразумевают альдолазы мышечного типа. — Прим. ред.

ЛИТЕРАТУРА

ОБЗОРЫ

1. Corwin HL, Bonventre JV. Acute renal failure in the intensive care unit. Parts I and 2. Intensive Care Med 1988- 14:10-16- 86-96.
2. Hou SH, Cohen JJ. Diagnosis and management of acute renal failure. Acute Care 1985- 11:59-84.
3. Sillix DH, McDonald FD. Acute renal failure. Crit Care Clin 1987- 5:909-925.

ИЗБРАННЫЕ РАБОТЫ

4. Sonheimer JH, Migdal SD. Toxic nephropathies. Crit Care Clin 1987- 5:883-907.
5. Linton AL, dark WF,. Driedger AA, et al. Acute interstitial nephritis due to drugs. Ann Intern Med 1980- 93:735-741.`
6. Steiner RW. Interpreting the fractional excretion of sodium. Am J Med 1984- 77:699-702.
7. Miller TR, Anderson RJ, Linas SL, et al. Urinary diagnostic indices in acute renal failure. Ann Intern Med 1978- 89:47-50.
8. Niernens EJ, Woods SL. Normal fluctuations in pulmonary artery and pulmonary capillary wedge pressures in acutely ill patients. Heart Lung 1982- 11:393-398.
9. Luke RG, Briggs JD, Allison MEM, Kennedy AC. Factors determining response to mannitol in acute renal failure. Am J Med Sci 1970- 259:168-172.
10. Rajagopalan PR, Reines HD, Pulliam C, et al. Reversal of acute renal failure using hemodilution with hydroxyethyl starch. J Trauma 1983- 23:795-800.
11. Francis GS, Siegel RM, Goldsmith SR, et al. Acute vasoconstrictor response to intravenous furosemide in patients with chronic congestive heart failure. Ann Intern Med 1985- 203:1-6.
12. Schrier RW. Acute renal failure. Kidney Int 1979- 15:205-216.
13. Schwartz LB, Gewertz B. The renal response to low dose dopamine. J Surg Res 1988- 45:574-588.
14. Lindner A. Synergism of doparnine and furosemide in diuretic-resistant oliguric renal failure. Nephron 1983- 33:121-126.

Содержание