Госпитальная лихорадка - интенсивная терапия. Окончание

43 Госпитальная лихорадка

У человечества три главнейших врага: Лихорадка, голод и война. Из них самый великий, Самый ужасный— это лихорадка.

У. Ослер

Госпитальная (внутрибольничная, или нозокомиальная) лихорадка (возникающая через 24 ч после госпитализации) отмечается примерно у 30% больных [I], причём каждый 3-й из них умирает. Госпитальная лихорадка, усугубляющая течение основного заболевания, в 4 раза увеличивает летальность по сравнению с больными, страдающими той же, но не осложнённой патологией [I]. Данные обстоятельства привлекают внимание к утверждению У. Ослера о лихорадке и подчёркивают важность отношения к ней как к осложнению, угрожающему жизни больного.

Данная глава состоит из 4 разделов. В 1-м разделе описаны лихорадочная реакция и методы, с помощью которых можно осуществлять мониторинг температуры тела человека, 2-й раздел посвящён исследованию лихорадочного процесса у больного в зависимости от его клинического состояния, 3-й раздел содержит информацию о различных заболеваниях, вызывающих лихорадку у взрослых больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии. Главу завершает раздел, посвящённый принципам ранней терапии лихорадящих больных.

ЛИХОРАДОЧНАЯ РЕАКЦИЯ

Температура тела в норме варьирует в течение суток от 36°С (утром) до 38 ⁰С (вечером) со средним значением у здорового взрослого человека, равным 37°С. Лихорадка характеризуется повышением ректальной температуры выше нормальных пределов, т.е. 38⁰С у взрослого [1,3,4]. В некоторых группах больных (пожилые, истощённые и т.д.) средняя температура может быть ниже нормальной (37°С), поэтому у них лихорадка может возникнуть при температуре, не достигающей 38°С. Следовательно, необходимо знать пределы нормальных колебаний температуры у каждого пациента.

ВЫРАЖЕННОСТЬ ЛИХОРАДОЧНОЙ РЕАКЦИИ

Существует представление, что степень повышения температуры соответствует тяжести болезни, вызвавшей лихорадку. Однако ни значения температуры, ни клиническое состояние больного не коррелируют с инфекционным процессом и его активностью [1,3]. Выраженные лихорадка и озноб могут быть связаны и с относительно доброкачественными процессами (лекарственная лихорадка), в то же время небольшое повышение температуры может быть проявлением сепсиса, угрожающего жизни. В связи с этим клинические проявления не должны влиять на план обследования больного с лихорадкой, а также на принятие решения о назначении антибиотиков.

ТЕХНИКА МОНИТОРИРОВАНИЯ

Ртутные термометры, традиционно используемые для измерения температуры в подмышечной впадине, прямой кишке и во рту, ныне заменяют быстродействующими термисторами, снабжёнными цифровыми дисплеями. Электронные термометры дают устойчивые показания уже через 30 с, а процесс измерения ртутными термометрами занимает до 9 мин [2].

Температура во рту и в подмышечной впадине на 0,5 и 1°С ниже температуры внутренних органов соответственно [2,З]. Ректальная температура ближе всего к температуре внутренних органов, поэтому ректальная термометрия — стандартный метод регистрации во многих отделениях интенсивной терапии. В настоящее время также доступны альтернативные методы термометрии: термисторы помещают в уретральные катетеры, в зонды, вводимые в лёгочную артерию, а также в ушные датчики. Тем не менее прямая кишка — наиболее часто используемая область при мониторировании температуры тела.

КЛИНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Типичные причины госпитальной лихорадки представлены на рис. 43-1 [1,3, 4]. Начиная исследование лихорадочного процесса у конкретного больного, следует учесть, что клиническое состояние диктует объём первоначального обследования и принципы лечения лихорадки. Возможны следующие основные клинические состояния, сопровождающиеся лихорадкой.

Рис. 43-1. Обычные причины госпитальной лихорадки у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛИХОРАДКА

Приблизительно у 15% больных в течение 1-й недели после обширных операций возникает лихорадка. Однако у 2/3 из них инфекция отсутствует [6]. Большинство неинфекционных лихорадок возникает как единичные эпизоды и не рецидивирует или персистирует (7). При первом же приступе лихорадки необходимо провести тщательное объективное обследование, имеющее большое значение в идентификации провоцирующей инфекции. Если объективный осмотр не выявляет никакой патологии, то не следует проводить какие-либо клинические тесты, за исключением случаев иммунодефицита или рецидива лихорадки.

Злокачественная гипертермия

Это редкое заболевание (встречается у взрослых людей с частотой от 150 000 до 1:100000) вызывается чрезмерным высвобождением кальция из скелетных мышц при воздействии общих анестетиков и миорелаксантов [8]. Клиническая картина болезни и принципы её лечения представлены в табл. 43-1. Начало болезни характеризуется тахикардией, желудочковыми аритмиями, лабильностью артериального давления и ригидностью мышц. Последняя развивается вследствие чрезмерного высвобождения ионов кальция из саркоплазматического ретикулума скелетного мышечного волокна. Лихорадка возникает на поздних сроках примерно у 50% больных [8]. Лечение проводят большими дозами мышечного релаксанта дантролена (дантриум), действующего непосредственно на мышцы, угнетая высвобождение ионов кальция из саркоплазматического ретикулума, и снижающего летальность путём предупреждения миоглобинурической почечной недостаточности. В среднем доза дантролена, способная купировать острый процесс, равна приблизительно 2,5 мг/кг. Всем больным следует выдать для ношения браслеты, содержащие информацию о склонности к злокачественной гипертермии (для предупреждения её в будущем). Членов семьи больного необходимо предупредить о том, что они могут быть предрасположены к данному заболеванию.

Раневая инфекция

Вероятность развития раневой инфекции напрямую связана с характером выполненного хирургического вмешательства. Хирургические раны подразделяют на чистые (ни брюшную полость, ни грудную клетку не вскрывали), загрязнённые (брюшная или грудная полость

Таблица 43-1

Злокачественная гипертермия

была вскрыта) и грязные (был прямой контакт с гнойным материалом или содержимым кишечника). Частота инфицирования ран составляет 2, 20 и 40% соответственно [9]. Большинство нагноений неосложнённые, что означает вовлечение в процесс лишь кожи и подкожных тканей. Лечение состоит в санации ран и дренировании, а для борьбы с кожной микрофлорой используют ванкомицин.

Некроз вовлечённых в патологический процесс тканей вызывают клостридии и бета-гемолитические стрептококки. В отличие от других нагноений (возникающих на 5-7-е сутки после операции) некротизирующие процессы заметны уже в первые дни после хирургического вмешательства. Вокруг разреза возникает заметный отёк, а на окружающей коже могут образоваться пузыри, заполненные экссудатом. Часто бывают крепитация, а также распространение инфекции на глубоколежащие скелетные мышцы. В этом случае могут возникнуть осложнения в связи с разрушением поперечно-полосатых мышц, что обычно приводит к миоглобинурической почечной недостаточности. Лечение состоит из внутривенного введения пенициллина и тщательной хирургической обработки ран. При запоздалой диагностике летальность высока (от 60 до 80%).

Ателектаз легкого

Ателектаз лёгкого принимают во внимание как причину послеоперационной лихорадки (несмотря на слабую поддержку теории экспериментальными данными). Диагноз ателектаза основан на рентгенологическом исследовании грудной клетки. Он может быть неспецифической находкой у больных, вынужденных длительное время находиться в постели (как, например, на рис. 43-2). Левая рентгенограмма (стрелка направлена вниз) указывает на потерю объёма лёгких со слиянием теней в их основаниях, что можно интерпретировать как ателектаз лёгкого, однако она была получена у того же больного и лишь на несколько минут позже, чем правая. Разница между обеими рентгенограммами только в том, что они были получены в разном положении тела обследуемого: правый снимок сделан в вертикальной позиции (стрелка вверх), тогда как левый — в положении лёжа на спине (стрелка вниз). Следовательно, рентгенологические признаки ателектаза лёгкого могут быть неспецифическими в горизонтальной позиции.

Рис. 43-2. Влияние положения тела человека на результаты рентгенологического исследования грудной клетки. Обе рентгенограммы получены у одного и того же больного. Стрелка, направленная вверх, свидетельствует о вертикальном положении обследуемого. Стрелкой, направленной вниз, обозначено горизонтальное положение.

Ателектаз лёгкого сопровождается снижением функциональной остаточной ёмкости (ФОЕ) легких, а именно объёма воздуха в них в конце выдоха. ФОЕ уменьшается на 40-70% после операции на органах верхнего отдела брюшной полости и остаётся пониженной в течение 1нед|1С]. Если ателектаз лёгкого вызывает лихорадку, то и после обширных абдоминальных операций она также должна возникать достаточно часто. Однако, проведя анализ большого клинического материала, исследователи сообщают, что лихорадка наблюдается лишь у 15°/о больных в послеоперационном периоде [6]. Другое свидетельство против связи между ателектазом лёгкого и лихорадкой — редкое повышение температуры тела при таких хронических заболеваниях, как фиброз лёгких или расстройства нервно-мышечный передачи.

Недостаток данных, подтверждающих причинную связь между ателектазом лёгких и лихорадкой, означает, что повышение температуры тела иногда ошибочно связывают с ателектазом, выявленным рентгенологически, в то время как истинная причина лихорадки остаётся невыясненной.

Тромбоэмболия

Тромбоэмболия может вызывать повышение температуры тела до 39⁰С и выше, длящееся до 1 нед [23]. Риск развития тромбоэмболии наибольший в послеоперационном периоде, особенно у больных, перенёсших хирургические вмешательства на тазобедренном и коленном суставах. Среди других заболеваний, сопряжённых с высоким риском, — острый инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения и новообразования. Тромбоэмболия лёгочной артерии может возникнуть более чем у половины больных с нормальными даными обследования нижних конечностей. Отсутствие отёка на ноге, болезненности и эритемы на фоне лихорадки не исключает указанного грозного заболевания. Информация о тромбоэмболии содержится в главе 7.

Нодпочечниковая недостаточность

Надпочечниковая недостаточность у амбулаторных больных может протекать скрыто, поскольку её ранние проявления либо отсутствуют, либо неспецифичны. Полная клиническая картина может проявиться после стресса или хирургического вмешательства. Клинические симптомы и терапия недостаточности надпочечников представлены в главе 42.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА С ЛЕЧЕБНОЙ ИЛИ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЦЕЛЬЮ

Следующие вмешательства могут вызывать лихорадку в отсутствие инфекции.

Гемодиализ

Зачастую лихорадку во время гемодиализа объясняют загрязнением диализного оборудования эндотоксинами, хотя при этом бактериемия возникает в исключительных случаях [11]. Если у больного возникла лихорадочная реакция, то диализ прекращают и получают гемокультуры, а лечение антибиотиками начинают немедленно. Нет необходимости в прекращении гемодиализа, если, несмотря на лихорадку, состояние больного улучшается. Тем не менее и у такого больного необходимо сделать посев крови. Назначая антибиотики эмпирически, следует выбирать препараты, действующие как на грамотрицательные, так и на грамположительные микроорганизмы. В частности, назначают ванкомицин, подавляющий грамположительные микроорганизмы, особенно из-за опасности инфекции, вызываемой золотистым и эпидермальным стафилококками (препарат действует на штаммы, как не продуцирующие, так и продуцирующие пенициллиназу).

Бронхоскопия

Лихорадка возникает после бронхоскопии в 15% случаев [12], обычно становясь заметной в первые часы после манипуляции. Сообщают о частоте возникновения пневмонии после бронхоскопии, равной 6% [12], но бактериемия при этом редка.

Ятрогенноя лихорадка

Ятрогенная лихорадка (точнее, перегревание) может возникнуть из-за неисправности нагревательного элемента в матрацах или вентиляторах, что может привести к повышению температуры окружающей среды. Так как площадь поверхности аэрогематического барьера в лёгких примерно равна площади теннисного корта, температура вдыхаемого воздуха может значительно влиять на температуру внутренних органов. Проверка термометров в матрацах и вентиляторах занимает всего минуту, гораздо больше времени может уйти на выяснение того, как возникла эта проблема, причину которой столь легко устранить.

Переливание крови

Лихорадочные реакции возникают у 1-4% больных, получавших препараты крови. Как правило, лихорадка возникает в течение 6 ч после трансфузии. Она бывает обусловлена антилейкоцитарными антителами, но не гемолизом. См. также главу 18, где обсуждаются посттрансфузионные лихорадочные реакции.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЛИХОРАДКИ

В одном из сообщений о госпитальной лихорадке в клинике внутренних болезней указано на то, что 70% её случаев вызваны инфекционным процессом [I]. У больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, доля лихорадок, обусловленных инфекцией, не установлена. Тем не менее в каждом случае госпитальной лихорадки у больного, находящегося в отделении интенсивной терапии, необходимо заподозрить инфекцию. Ниже перечислены некоторые инфекции.

ТИПИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Доминирующие заболевания у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии - пневмония (37%) и инфекции мочевых путей (23%). Вместе они составляют половину всех случаев внутрибольничных инфекций. Среди прочих типичных инфекций — сепсис вследствие катетеризации и нагноение ран. Первые 3 заболевания представлены детально в следующих 3 главах и здесь упомянуты кратко. Нагноение ран рассмотрено выше в данной главе.

Пневмония

Необходимо следить за отделением мокроты и изменениями её качества. Все образцы мокроты следует микроскопировать с целью определения, не исходит ли она из нижних дыхательных путей. Культуру бактерий выделяют только из мокроты, которая отделилась из респираторного отдела лёгкого. Для выбора антибиотиков необходима окраска микроорганизмов по Граму. Большую информацию по этой теме вы получите в следующей главе.

Уросепсис

Наиболее частая госпитальная инфекция, поражающая, как правило, больных с постоянными уретральными катетерами. Без результатов посева мочи и получения уринокультур установить диагноз зачастую трудно. Окраска бактерий мочи по Граму имеет ограниченную ценность, как показано в главе 45.

Таблица 43-2

Рекомендации по работе с сосудистыми катетерами

Сепсис вследствие катетеризации

Сосудистые катетеры (артериальные или венозные) можно считать причиной необъяснимой лихорадки лишь тогда, когда они были установлены более 2 сут назад (или меньше, если их вводили в неотложной ситуации). В табл. 43-2 даны некоторые рекомендации по работе с сосудистыми катетерами. Сепсис, возникающий из-за катетеризации, рассмотрен в главе 46.

НЕТИПИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Когда нет признаков типичных инфекций, ищите инфекции, перечисленные ниже.

Синуситы

Катетеры, проведённые через нос, могут способствовать накоплению инфицированного отделяемого в околоносовых пазухах. Частота синуситов, вызванных интубацией через нос, составляет от 5 до 25% [13, 14]. В отличие от обычных эти синуситы протекают тяжело и даже могут угрожать жизни.

Зачастую можно установить диагноз синусита на основании рентгенологического исследования у больного, находящегося в постели, как представлено на рис. 43-3. Затемнение девой верхнечелюстной и лобных пазух, видимое на данной рентгенограмме, типично для синусита, вызванного носовым катетером. Следует подчеркнуть, что во всех случаях поражаются верхнечелюстные (гайморовы) пазухи, а процесс обычно имеет тенденцию к переходу в пансинусит. Если у больного выполнить рентгенологическое исследование в постели невозможно или снимки не удовлетворяют вас, то проводят исследование околоносовой области с помощью компьютерной томографии (КТ) — наилучшего метода визуализации придаточных пазух носа.

Однако затемнение пазухи не всегда означает развитие там инфекции. Для установления диагноза болезни и идентификации её возбудителя у больного необходимо аспирировать содержимое околоносовых пазух, обычно верхнечелюстной. Как только диагноз подтвержден, следует удалить все носовые катетеры и начать лечение антибиотиками широкого спектра действия, активными в отношении как грамположительных кокков (в том числе и стафилококков, устойчивых к метициллину), так и грамотрицательных кишечных микроорганизмов. Если улучшения сразу не наступило, то необходимо решать вопрос о дренировании придаточных пазух носа.

Рис. 43-3. Рентгенограмма придаточных пазух носа больного, находящегося в постели. Следует обратить внимание на затемнение левой верхнечелюстной и лобных пазух и на уровень жидкости в них. Видны тени назотрахеальной трубки и назогастрального зонда для энтерального питания.

Бескаменный холецистит

Данная патология превалирует у больных, получающих парентеральное питание (внутривенно) [15, 16]. Предполагаемый механизм возникновения — отёк общего жёлчного протока со стазом содержимого в пузыре, его инфицированном и перфорацией стенки. Основные симптомы заболевания и рекомендации по диагностике перечислены ниже.

1. Основной признак — болезненность при пальпации в верхнем наружном квадранте живота. Однако в 30% случаев болезненность отсутствует [15], в частности у больных в коме и лиц, находящихся под действием наркотических средств.
2. Печёночные ферменты и билирубин не являются биохимическими маркёрами заболевания [16], и данные об их содержании в крови не следует использовать при установлении диагноза.
3. Данные ультразвукового исследования области правого подреберья способны ввести в заблуждение, поскольку и при указанной патологии, и при длительно не функционирующем кишечнике возможны одни и те же находки (осадок, дилатация, истончение стенок).
4. Гепатобилиарное сканирование, позволяющее визуализировать жёлчный пузырь в течение 2 ч, может исключить заболевание, но у больных, находящихся в критических состояниях, замедлено поглощение радиоактивной метки печенью, что снижает точность метода. Диагностика обычно базируется на комбинации данных объективного обследования, ультразвукового и радионуклидного исследований. Неспецифические находки не должны влить на выбор окончательной терапии, поскольку это заболевание может закончиться летально |16]. Лечение включает холецистэктомию или холецистостомию (под местной анестезией) с антибиотикотерапией.

Абсцессы брюшной полости (внутрибрюшные)

Скопление гноя в брюшной полости обычно возникает после травмы или абдоминальных операций. Гемокультуры могут быть положительными в 50% случаев [17]- следовательно, абсцессы могут быть источником “необъяснимой” бактериемии. Наилучший диагностический метод исследования — КГ, дающая положительные результаты в 96% случаев [17]. Комплексное лечение включает как антибиотикотерапию препаратами, активными в отношении анаэробов (особенно Bacteroides fragilis) и аэробных грамотрицательных бактерий, обитающих в кишечнике, так и дренирование полости абсцесса (если возможно, то внебрюшинное: чрескожное, через прямую кишку, влагалище и др.).

Кишечная микрофлора

Микрофлора толстой или тонкой кишки способна вызывать лихорадку различными путями. Грамположительные бактерии, в частности Clostridium difficile, продуцирующие токсины, могут вызвать лихорадку у больных, ранее получавших антибиотики (см. главу 6). Микроорганизмы кишечника могут проникнуть в общий кровоток путём транслокации через повреж-1ённый барьер слизистой оболочки. Клиническое проявление феномена транслокации у больных с цирротическим асцитом — спонтанный бактериальный перитонит. Данное заболевание может проявляться только лихорадкой и быть связано с размножением бактерий в асцитической жидкости без признаков бактериемии. Для установления диагноза необходимо исследование асцитической жидкости: присутствие бактерий подтверждается в 90% случаев. Более 250 лейкоцитов в 1 мл содержимого считают показанием к ранней антибиотикотерапии [18].

Менингит

Гнойный менингит в качестве причины внутрибольничной лихорадки можно подозревать только у некоторых категорий больных (например, нейрохирургических, пострадавших от травм, при пневмококковой бактериемии и диссеминированном кандидозе). Поражение оболочек мозга при сепсисе нетипично, поэтому спинномозговые пункции не следует проводить у больных с госпитальной лихорадкой (за исключением случаев, когда больной попадает в одну из названных выше групп риска). Диагностика менингита детально рассмотрена в работе [19], приведённой в списке литературы в конце данной главы.

НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЛИХОРАДКИ

Если нет признаков инфекции, перечисленных выше, то следует предполагать следующие неинфекционные причины.

Панкреатит

В литературе имеется сообщение о панкреатите, возникшем у больных после операции на сердце [20], а также указание на то, что панкреатит — часть синдрома полиорганной недостаточности. Повышенное содержание амилазы в крови относительно неспецифично, поэтому диагноз необходимо подтвердить обнаружением высокого уровня сывороточной липазы [21]. Следует подчеркнуть, что в первые дни болезни концентрация липазы в сыворотке крови может быть нормальной. При сомнениях в диагнозе ясность могут внести КГ поджелудочной железы, селективная целиакография, радионуклидное исследование и др.

Инфаркт кишечника

Мезентериальная (брыжеечная) ишемия и инфаркт кишечника часто сопровождаются болями в животе в покое и при пальпации. Однако они могут быть замаскированными у больных с нарушениями сознания.

Рис. 43-4. Обзорная рентгенограмма брюшной полости больного, лежащего на спине. Виден газ в стенке тонкой кишки (обозначено стрелками) и в печёночных венах (стрелки вверху слева). Больной умер через несколько часов после рентгенологического исследования.

Таблица 43-3

Признаки лекарственной лихорадки

(Из: Mackowiak P.A., LeMaistre CF. Drug fever: A critical appraisal of conventional concepts. Ann Intern Med 1987- 106:728-733.)

К сожалению, диагноз установить зачастую трудно, поскольку ни физикальные методы, ни лабораторные тесты не обладают достаточной чувствительностью или специфичностью [22]. Обзорная рентгенография брюшной полости обычно малоинформативна, хотя иногда и с её помощью можно выявить изменения, подтверждающие диагноз (рис. 43-4: отчётливо видна тень газа в стенке кишечника или в печёночных венах). К сожалению, такие находки очень редки, но всё же нужно знать, как они выглядят. Для установления диагноза часто необходима лапаротомия.

Лекарственная лихорадка

Лекарственную лихорадку часто начинают предполагать тогда, когда прочие причины повышения температуры исключены. Симптомы данного заболевания приведены в табл43-3, при этом обращает на себя внимание редкое возникновение сыпи и эозинофилии и частое — озноба и тахикардии.

Необходимо подчеркнуть, что состояние больного с лекарственной лихорадкой может быть таким же тяжёлым, как и при серьёзной инфекции [24].

Признаками, позволяющими отличить лекарственную лихорадку от инфекции, могут быть уртикарная форма сыпи (крапивница) и эозинофилия, но в первом случае они возникают редко (см. табл. 43-3). В принципе лекарственную лихорадку может вызвать любой фармакологический препарат (табл. 43-4).

Таблица 43-4

Лекарственные средства, вызывающие лихорадку у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии

Если нельзя исключить лекарственную лихорадку, то следует либо отменить препараты, либо заменить их другими. После отмены лекарственного средства, вызвавшего лихорадку, она самостоятельно пройдет через 2-3 дня.

Опухолевая лихорадка

Различные новообразования могут вызывать лихорадку, в частности, во время химиотерапии. Напроксен (250 мг 2 раза в день) — нестероидный противовоспалительный препарат, который может за 24 ч уменьшить лихорадку неопластического происхождения, но не всегда способен устранить лихорадку инфекционного генеза [25].

Синдром Дресслера

Лихорадка, возникающая в течение 2-3 нед (колебания от 1 до 12 нед) после острого инфаркта миокарда или операции на сердце, может быть признаком плевроперикардита аутоиммунного происхождения [26]. Может возникнуть сильная боль в груди плеврального происхождения. Она возникает обычно при вовлечении в процесс париетальной плевры- воспаление висцерального листка, как правило, не сопровождается болью. Возможны шум трения плевры и выпот в плевральной полости. Для лечения применяют ненаркотические анальгетики, например кислоту ацетилсалициловую (аспирин) или другие нестероидные противовоспалительные средства. В тяжёлых случаях используют стероидные противовоспалительные средства.

Другие причины лихорадки

Прочие основные неинфекционные причины лихорадки: синдром отмены лекарственных средств, в первую очередь наркотических (в том числе спирта этилового), тиреотоксическии криз, надпочечниковая недостаточность, тромбоэмболия и общий воспалительный процесс при полиорганной недостаточности.

ГЕМОКУЛЬТУРЫ

Гемокультуры следует получать во всех случаях госпитальной лихорадки, за исключением: 1) первого эпизода лихорадки в послеоперационном периоде- 2) уверенности в том, что имеется лекарственная лихорадка- 3) клинических признаков тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Рекомендации по получению гемокультур при госпитальной лихорадке даны в табл. 43-5. Число венепункций (одну венепункцию называют одной серией забора

Таблица 43-5 Инструкции по использованию гемокультур в диагностике бактериемии

*1 серия = 1 венепункция.

(Из: Aronson MD, Вог DH. Blood cultures. Ann Intern Med 1987- 106: 246-253.:

Таблица 43-6

Правила взятия проб крови на гемокультуру

материала) зависит от вероятности бактериемии при заподозренной инфекции. При низкой или умеренной вероятности бактериемии (например, при пневмонии или инфекции мочевых путей) необходимо сделать две серии забора. При заболевании, сопряжённом с высокой вероятностью бактериемии (например, эндокардит), следует брать кровь не менее 3 раз.

Техника получения гемокультур представлена в табл. 43-6 [27]. Пробу крови никогда нельзя брать через надолго установленный катетер [27]. Объём крови в пробе — один из самых важных факторов, определяющих результат исследования. В настоящее время рекомендуют брать 20- 30 мл для каждой серии [27], но объём крови, которую помещают в каждую пробирку или засевают на среду, не должен превышать 5 мл.

РАННЯЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ

Обычно решение о начале применения антибиотиков продиктовано результатами окраски бактерий по Граму и данными других тестов, свидетельствующими об инфекции. Эмпирически антибиотики, как правило, назначают тяжелобольным при неустановленной причине лихорадки (например, при сочетании повышенной температуры с артериальной гипотензией) или больным с нейтропенией.

БОЛЬНОЙ С НЕЙТРОПЕНИЕЙ

Антибиотики назначают эмпирически любому больному, имеющему сочетание лихорадки и нейтропении (число нейтрофилов менее 0,5-10 /л). Данная практика обоснована тем, что бактериемия, особенно обусловленная грамотрицательными бактериями, у больных с нейтропенией может быстро привести к летальному исходу [28]. Типичные схемы антибиотикоте-рапии при нейтропении приведены в табл. 43-7. Основные препараты для лечения — группа аминогликозидов (дают бактерицидный эффект), поскольку наиболее распространёнными возбудителями являются грамотрицательные кишечные микроорганизмы, в том числе Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa. Обычно аминогликозиды комбинируют с представителем или пенициллинов, влияющих на псевдомонады (так называемые антисинегнойные аенициллины, например тикарциллин), или цефалоспоринов, обладающих антипсевдомонадной активностью (цефтазидим). При подозрении на грамположительные возбудители (либо если типичная госпитальная инфекция в вашем стационаре обусловлена стафилококками, устойчивыми к метициллину) необходимо назначить антибактериальный препарат, влияющий на грамположительную микрофлору [28]. Общепринятый препарат выбора — ванкомицин (в связи с его активностью в отношении метициллинрезистентных стафилококков).

Таблица 43-7

Эмпирическая антибиотикотерапия при лихорадке у больного с нейтропенией

* Если в анамнезе имеются аллергические реакции на пенициллины.

ЛЕЧЕНИЕ АНТИПИРЕТИКАМИ

Существует тенденция бороться с лихорадкой (во что бы то ни стало снизить температуру), не учитывая того, что она сформировалась в процессе эволюции и в своей основе является защитно-приспособительной реакцией.

ЗАЩИТНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛИХОРАДКИ

Прогноз у больных сепсисом, имеющих пониженную температуру, гораздо хуже, чем у пациентов с лихорадкой, поэтому можно считать, что последняя играет благоприятную роль в борьбе с инфекцией. Действительно, при высокой температуре активируются ферменты, угнетающие репродукцию вирусов, увеличивается выработка интерферона, замедляется размножение бактерий (при температуре 40⁰С могут даже погибать некоторые микробы, в частности пневмококки), снижается резистентность ряда микроорганизмов к лекарственным средствам и др. [4]. Кроме того, при лихорадке возрастает фагоциторная активность лейкоцитов и макрофагов, стимулируется трансформация лимфоцитов (выработка антител), т.е. усиливается иммунный ответ [29].

НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЛИХОРАДКИ

Эффекты лихорадки трудно отделить от действия самого процесса, вызывающего её. Например, возрастание частоты сердцебиений при ряде инфекций может быть вызвано септическим состоянием, а не лихорадкой. Если не учитывать данного обстоятельства, то наиболее яркое проявление лихорадки — тахикардия, причём частота сердцебиений возрастает примерно на 10 в минуту при повышении температуры тела человека на 1°С [4].

По всей вероятности, положительные эффекты лихорадки более значимы для организма, чем отрицательные, поэтому доводов в пользу снижения высокой температуры тела пациента очень мало (за исключением тех случаев, когда она вызывает делирий). Что касается комфорта для больного, то если лихорадка помогает сократить срок его пребывания в отделении интенсивной терапии, небольшой дискомфорт можно считать малой платой за это.

УПОРНАЯ ЛИХОРАДКА

Лихорадка, продолжающаяся несколько дней, несмотря на эмпирическое применение антибиотиков, может указывать на: 1) эндокардит- 2) аневризму грибкового происхождения- 3) диссеминированный кандидоз.

Эндокардит и микотическая аневризма часто возникают в результате неадекватного лечения бактериемии, причём в такой ситуации её трудно идентифицировать (надо либо прекратить введение антибиотиков, либо добавлять в гемокультуру адсорбенты, их связывающие). Антитела к тейхоевым кислотам, выявленные в сыворотке крови, могут быть признаком стафилококковой инфекции, имеющей труднодоступные очаги.

При упорной лихорадке у больного, находящегося в отделении интенсивной терапии, всегда следует иметь в виду диссеминированный кандидоз, особенно если пациент получал антибиотики или долго находился в отделении.

К сожалению, данный диагноз часто устанавливают посмертно. Диагностические подходы к кандидамикозам представлены в главе 45.

ЛИТЕРАТУРА

ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛИХОРАДКА

1. Felice GA, Weiler MD, Hughes RA, Gerding DN. Nosocomial febrile illnesses in patients on an internal medicine service. Arch Intern Med 1989- 249:319-324.
2. Tondberg D, Sklar D. Effect of tachypnea on the estimation of body temperature by an oral thermometer. N Engi J Med 1983- 30:945-946.
3. Mellors JW, Horwitz Rl, Harvey MR et al. A simple index to identify occult bacterial infection in adults with acute unexplained fever. Arch Intern Med 1987- 347:666-671.
4. Cunha BA, Digamon-Beltran M, Gobbo PN. Implications of fever in the critical care setting. Heart Lung 1984: 23:460-465.
5. Wollschlager CM, Conrad AR, Khan FA. Common complications in critically ill patients. Disease-a-Month 1988- 34(May):221-293.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛИХОРАДКА

6. Freischlag J, Busuttil RW. The value of postoperative fever evaluation. Surgery 1983- 94:358-363.
7. Glaciel L, Richet H. A prospective study of postoperative fever in a general surgery department. Infect Control 1985- 6:487-491.
8. Britt BA. Malignant hyperthermia. In: Orkin FK, Cooperman LH. Complications in anesthesiology. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1983:291-307.
9. Wenzel RP, Hunting KJ, Osterman CA. Postoperative wound infection rates. Surg Gynecol Obstet 1979- 144:749-755.
10. Meyers JK, Lembeck L, O`K.ane H, Baue AE. Changes in functional residual capacity of the lung after operation. Arch Surg 1975- 130:576-583.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА

11. Pollack VE: Adverse effects and pyrogenic reactions during hemodialysis. JAMA 1988- 260:2106-2107.
12. Periera W, Kovnat DM, Khan MA et al. Fever and pneumonia after flexible fiberoptic bronchoscopy. Am Rev Respir Dis 1975- Ш:59-63.

СИНУСИТЫ

13. Grindlinger GA, Niehoff J, Hughes L et al. Acute paranasal sinusitis related to na-sotracheal intubation of head-injured patients. Crit Care Med 1987- 15:214-217.
14. Aebert H, Hunefeld G, Regel G. Paranasal sinusitis and sepsis in ICU patients with nasotracheal intubation. Intensive Care Med 1988- 35:27-30.

АБСЦЕССЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

15. Orlando R, Gleason E, Drezner AD. Acute acalculous cholecystitis in the critically ill patient. Am J Surg 1983- 145:472-476.
16. Savino JA, Scalea TM, Del Guercio LRM. Factors encouraging laparotomy in acalculous cholecystitis. Crit Care Med 1985- 13:377-380.
17. Stillwell M, Caplan ES. The septic multiple-trauma patient. Crit Care Clin 1988- 4:345-373.
18. Van Thiel DH. Gastrointestinal and hepatic manifestations of chronic alcoholism. Gastroenteroogj ^ 1981- 81:594-615.
19. Wood M, Anderson M eds. Neurologic infections. Philadelphia: W.B. Saunders, Co., 1988- 49-130.

НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЛИХОРАДКИ

20. Svensson LG, Decker G, Kinsley RB. A prospective study of hyperamylassemia and pancreatitis after cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1984- 39:409-411.
21. SteinbergWM, Goldstein SS, Davis ND et al. Diagnostic assays in acute pancreatitis. Ann Intern Med 1985- 102:576-580.
22. Cooke M, Sande MA. Diagnosis and outcome of bowel infarction on an acute medical service. Am J Med 1983- 75:984-992.
23. Murray HW, Ellis GC, Blumenthal DS et al. Fever and pulmonary thromboembolism. Am J Med 1979- 67:232-235.
24. Mackowiak PA, LeMaistre CF. Drug Fever: A critical appraisal of conventional concepts. Ann Intern Med 1987- 106:728-733.
25. Chang YC, Gross EM. Utility of naproxen in the differential diagnosis of fever of undetermined origin in patents with cancer. Am J Med 1984- 76:597-603.
26. Lorell BH, Braunwald E. Pericardial Disease. In: Braunwald E ed. Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine, 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders, Co., 1988- 1484-1534.
27. Aronson MD, Bor DH. Blood cultures. Ann Intern Med 1987- 106:246-253.
28. Rubin M, Pizzo PA. Update on the management of the febrile neutropenic patient. Res Staff Physician 1989- 35:25-43.
29. Sheagren JN. Guidelines for the use of the teichoic acid antibody assay. Arch Intern Med 1984- 144:250-251.

Содержание