Оценка лихорадки неясного происхождения - лихорадка неясного происхождения

Видео: 1 Никифоров В В , Томилин Ю Н , Кадышев В А Ботулизм 18 летний опыт лечения

Подробно обсудив клинические наблюдения, целесообразно вернуться вновь к схеме оценки больного с лихорадкой неясного происхождения. Весьма важно использовать при оценке всю информацию, которую можно получить при тщательно собранном анамнезе. Эта информация должна быть не только медицинской, нередко анамнез жизни и профессиональный анамнез больного может содержать ключ к правильному диагнозу. Тщательное клиническое исследование также может дать важную диагностическую информацию. Так, например, у больных с диссеминированным туберкулезом при осмотре глазного дна можно обнаружить бугорки. О потенциальных осложнениях внутривенных катетеров врачи обычно помнят- катетеры могут быть источником лихорадки даже при отсутствии местных изменений, однако даже слабое покраснение или появление незначительного количества гнойного отделяемого в области стояния катетара может быть признаком инфицирования у больного, находящегося в стационаре. При ректальном исследовании можно обнаружить периректальный абсцесс или абсцесс предстательной железы. Пролежни часто остаются незамеченными. Приведенные выше признаки может заметить консультантинфекционист, зато он врядли обнаружит шум над областью сердца или сможет пальпировать селезенку, если врач при первичном обследовании их не нашел. При оценке лабораторных данных от консультанта следует ожидать помощи в контроле качества пробы и в более детальной интерпретации результатов обычных стандартных исследований (консультант вряд ли предложит какоелибо новое исследование для выявления лихорадки неясного происхождения, о котором не подумал лечащий врач). Так, например, консультант может обратить внимание на то, что обилие бактерий в моче вызвано неправильным забором пробы, следовательно, источник инфекции находится вне мочевыводящих путей- одновременно консультант может обратить внимание на небольшое количество колоний золотистого стафилококка в посеве мочи, которые могут свидетельствовать о скрытой стафилококковой инфекции.

Классы микроорганизмов, способных вызывать лихорадку неясного происхождения

На основании данных, полученных при первичном опросе, осмотре больного и лабораторном исследовании, врач должен сформулировать предположительный диагноз или диагностическую гипотезу. Для облегчения этой задачи можно рекомендовать три методических принципа. Они облегчат врачу поиск дополнительных данных, подтверждающих или опровергающих рабочую гипотезу, а также помогут разработать новые альтернативные гипотезы.

Видео: Проблемы с памятью у пожилых, лихорадка неясного генеза

1. Исследование физиологических систем должно быть максимально полным и исчерпывающим.
2. Классификация заболеваний (см. табл. выше) должна быть внимательно изучена для поиска других диагностических возможностей. Каждый из классов заболеваний при необходимости можно дополнительно детализировать- например, в категории инфекционных болезней (табл. выше) можно установить еще 13 классов в зависимости от возбудителя (приведенные классы необязательно должны отражать биологическую классификацию микроорганизмов, а скорее, существующие типы инфекционных заболеваний).
3. Приведенную в главе таблицу возможных причин лихорадки неясного происхождения (см. табл. выше) можно изучать только после того, как выполнены предшествующие этапы диагностики. Как уже указывалось выше, наиболее вероятные причины лихорадки неясного происхождения, разработанные для общей популяции, могут оказаться совершенно нереальными для данного конкретного больного.

После того как с учетом приведенных выше правил сформулирована одна или несколько диагностических гипотез, необходимо провести исследования, подтверждающие или опровергающие каждую из них. Принцип отбора их следующий: более вероятные диагнозы верифицируют первыми по сравнению с менее вероятными, предпочтение оказывается менее инвазивным исследованиям. При выборе неинвазивных исследований следует принимать во взимание их стоимость. Современные диагностические методики, например компьютерная томография, снижают диагностическую ценность и целесообразность применения некоторых признанных в прошлом методик, например лимфангиографии или лапаротомии при лихорадке неясного происхождения. Тем не менее, любая современная диагностическая методика может давать ложиоположительные и ложноотрицательные результаты, поэтому нет диагностических методов, которые могли бы заменить добросовестное клиническое обследование и рациональный подход к диагностике. Если диагностических предпосылок не обнаруживается вообще, то диагностику следует проводить в соответствии с представленной выше таблицей возможных причин лихорадки неясного происхождения, при этом вновь менее инвазивные исследования должны предшествовать более инвазивным. Попыток пробного лечения лучше избегать, так как результат его интерпретировать очень сложно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на многочисленные достижения современной клинической медицины, диагностика причин лихорадки неясного происхождения остается одной из самых сложных и интересных задач для врача. Последовательный и строго дисциплинированный подход к диагностике может показаться на первый взгляд слишком медленным и действующим как бы «в обход», но в целом он наиболее эффективен. Окончательную причину лихорадки неясного происхождения можно установить у большинства больных, но, разумеется, не у всех. Если у больного длительная лихорадка неясного происхождения (более 2 лет), при этом обследование не обнаруживает причины, то, как правило, и в будущем с помощью существующих методик причину эту обнаружить не удастся.