Лихорадка при диффузных болезнях соединительной ткани - лихорадка неясного происхождения
Лихорадка наблюдается практически в каждом случае острого ревматизма болезни Крона, системной красной волчанки, узелкового периартериита, ревматоидного артрита. Перечисленные болезни могут быть условно объединены в группу коллагенозов. Вторичная инфекция, присоединяясь к основной болезни, тоже может стать причиной длительной лихорадки. Приходится иметь также в виду, что при этой группе болезней особенно часто встречается лекарственная лихорадка. Предположение о связи лихорадки с болезнями, отнесенными к группе коллагенозов, может быть сделано только после исключения ее связи с применяющимися лекарствами.
Лихорадка нередко доминирует в клинике системной красной волчанки. Повышения температуры тела могут сопровождаться ознобами и проливными потами, но общая интоксикация выражена обычно нерезко. Больные оказываются способными вести связный рассказ о своей болезни даже во время высокой температуры. Лихорадка при системной красной волчанке полностью резистентна к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам, но весьма чувствительна к жаропонижающим средствам и стероидным гормонам. Лихорадка при системной красной волчанке протекает, как правило, с лейкопенией. Содержание эозинофилов в крови часто оказывается нормальным.
Лихорадка при системной красной волчанке редко бывает изолированной. В большинстве случаев одновременно с лихорадкой появляются артралгии, эритема или пурпура. Высокая лихорадка постоянно отмечается при быстрой генерализации процесса с поражением суставов, лимфатических узлов, плевры, перикарда, почек. Острое течение системной красной волчанки наблюдается обычно у лиц молодого возраста и особенно часто у женщин.
Диагноз можно считать установленным, если во время как бы бессимптомной лихорадки у больного удается наблюдать характерные изменения кожи на носу и щеках, образующие в совокупности форму «бабочки», а также если в крови повторно обнаруживаются волчаночные клетки или антинуклеарный фактор в высоком титре. Характерная многосистемность поражения становится очевидной обычно только в более поздних стадиях болезни. Особенно большое диагностическое значение имеет поражение почек и лимфатических узлов. Биопсия этих органов может заметно облегчить и ускорить выявление причины затянувшейся лихорадки.
Лихорадка в начале системной красной волчанки во многом напоминает лихорадку при ревматоидном артрите, от которой ее часто приходится отличать. Ревматоидный артрит примерно в половине случаев начинается полиартритом и примерно в 1/3 части случаев — моноартритом.
В юношеском возрасте ревматоидный артрит в большей части случаев начинается лихорадкой, которая в течение довольно значительного времени может протекать без сопутствующего артрита (Bujak, 1973). Лихорадка в начале ревматоидного артрита (как и при системной красной волчанке) часто сочетается с артралгиями, кожными сыпями, которые наблюдаются только во время лихорадки. Повышение температуры тела может сопровождаться ознобами. В течение 1—3 нед температура тела держится на уровне 38—40° С, после чего наступает афебрильный период.
В более позднем периоде болезни одновременно с лихорадкой постепенно развивается типичное многосиндромное заболевание с поражением плевры, легких, с увеличением селезенки, лимфатических узлов. Полиартралгии сменяются артритами. Полициклическое течение юношеского ревматоидного артрита необходимо отличать от других коллагенозов и опухолей. Особенно труден дифференциальный диагноз с люпус-артритом. В отличие от системной красной волчанки для ревматоидного артрита характерна утренняя скованность больного.
Видео: обучение докторов
Сравниваемые болезни заметно отличаются друг от друга по характеру кожных поражений. Системная красная волчанка протекает с кожными васкулитами, которые для ревматоидного артрита не характерны. Изменения кожи лица с образованием характерной «бабочки» встречаются только при системной красной волчанке. Значительную помощь в дифференциальном диагнозе оказывают данные биопсии почек. Характерная гистологическая картина люпус-нефрита с наличием «проволочных петель», фибриноида, гиалиновых тромбови ядерной патологиивстречается только при системной красной волчанке. Во время лихорадочного периода болезни в крови при системной красной волчанке часто отмечается лейкопения, а для ревматоидного артрита характерен нейтрофильный лейкоцитоз. К сожалению, перечисленные дифференциально-диагностические признаки удается выявить не в каждом случае лихорадки.
Картина болезни при ревматоидном артрите может напоминать сепсис, начало артритической формы псориаза, бруцеллез. Истинную причину лихорадки помогают установить результаты определения ревматоидного фактора, который у большинства этих больных выявляется уже в ранних стадиях болезни. В крови и в синовиальной жидкости нередко обнаруживается сниженный уровень комплемента. Диагностическую помощь может оказать биопсия синовиальной ткани сустава.
Длительная лихорадка нередко возникает при узелковом периартериите, как «идиопатическом», так и лекарственном. Болезнь начинается обычно внезапно высокой лихорадкой с резко выраженной интоксикацией. Вскоре к лихорадке присоединяются мочевой синдром, исхудание, приступы удушья и умеренное или выраженное повышение артериального давления. При лекарственных васкулитах, развившихся после применения пенициллина, цепорина, диуретиков, одновременно с лихорадкой появляются боли в животе. Многосистемное поражение при остром узелковом периартериите выявляется значительно раньше, чем при других коллагенозах, что необходимо иметь в виду при проведении дифференциального диагноза. Поражение почек имеет особенно большое значение. Артериальная гипертония у этих больных появляется обычно одновременно с мочевым синдромом. Ценным подспорьем для диагноза могут быть данные биопсии почек, подкожных узелков или мышц.
Болезнь Крона в 33—41% случаев протекает с лихорадкой. В неосложненных случаях болезни температура тела повышается обычно без озноба до 38° С и выше. Понижение температуры редко сопровождается потом. Kyle (1972) считает даже, что появление пота указывает скорее на туберкулез тонкой кишки, чем на болезнь Крона. От начала лихорадки до установления диагноза иногда проходит около года. В течение этого времени лихорадка часто не сопровождается сколько-нибудь заметными нарушениями функции других органов. Боли в животе встречаются значительно чаще лихорадки, но предположение о болезни Крона возникает обычно только после появления диареи.
Обсуждая причину болей в животе и лихорадки, необходимо учитывать возраст больного. В пожилом и старческом возрасте лихорадка с болями в животе чаще вызывается дивертикулитом или раком толстой кишки, чем болезнью Крона. Сопутствующая лихорадке диарея при болезни Крона всегда постоянна, а при дивертикулите и раке ободочной кишки наблюдается чередование диареи с запорами.
