Лихорадка при опухолях - лихорадка неясного происхождения
Лихорадка всегда сопутствует опухоли на том или ином этапе ее развития. Во многих случаях она вызывается присоединившейся инфекцией. Примером этого может служить лихорадка при бронхогенном раке, которая нередко оказывается следствием пневмонии недостаточно вентилируемого участка легких. Лихорадка может возникать и под влиянием самой опухоли. Предложено две гипотезы возникновения лихорадки при опухолях. Одни авторы считают, что растущая опухоль выделяет пирогенные вещества, которые, воздействуя на центры терморегуляции, вызывают лихорадку. По мнению других, лихорадка возникает под влиянием некроза быстрорастущей опухоли.
После инфильтрации лейкоцитами некротизированных участков опухоли в них возникает воспалительная реакция, аналогичная воспалительной реакции, развивающейся в миокарде при инфаркте.
Лихорадка при опухолях может быть постоянной, послабляющей, перемежающейся. Изредка она сопровождается ознобами. Лихорадка встречается при любом типе опухоли, но с особым постоянством она наблюдается при злокачественных опухолях почек, печени и лимфоидной ткани.
Опухоли почек. Приблизительно 11—12% больных гипернефроидным раком впервые обращаются к врачу в связи с длительной и будто бы беспричинной лихорадкой. Н. А. Лопаткин (1972) отмечает, что лихорадка иногда бывает единственным симптомом заболевания. В подобных случаях одновременно с лихорадкой отмечается выраженное снижение аппетита, вследствие чего развивается быстрое исхудание больного, нарастание общей слабости.
Классической триадой гипернефромы считается сочетание гематурии с болями и прощупываемой опухолью. Лихорадка в подобных случаях появляется раньше прощупываемой опухоли, поэтому с практической точки зрения основной диагностической триадой следовало бы считать сочетание гематурии с болями в поясничной области и лихорадкой. Во многих случаях гипернефромы одновременно с лихорадкой отмечается гепатомегалия, спленомегалия и повышение концентрации щелочной фосфатазы в крови. По наблюдениям Walsh, Kissane (1968), увеличение печени и нарушение ее выделительной функции при гипернефроме не могут быть объяснены метастазами опухоли, так как нередко исчезают вскоре после ее оперативного удаления.
Несмотря на умеренную и даже высокую лихорадку, артериальное давление при гипернефроме часто оказывается повышенным. Сочетание лихорадки с артериальной гипертонией можно отнести к числу ранних проявлений гипернефромы и должно рассматриваться как основание для подробного урологического обследования больного.
Особенно большое внимание надо уделять расспросу больного о болевых ощущениях в животе и поясничной области. Боли эти часто весьма умеренные, и больной сообщает о них только после специального расспроса. Предположение о гипернефроме возникает только после появления макрогематурии, которая нередко возникает внезапно при общем вполне удовлетворительном состоянии. Спустя несколько дней гематурия прекращается. Несколько реже возникает микрогематурия.
Гипернефрома относится к числу рано метастазирующих опухолей. Своевременная диагностика ее может быть достигнута только в том случае, если полное урологическое обследование больного будет предприниматься в той стадии болезни, которая предшествует гематурии и пальпируемой опухоли. Приблизительно в 12% случаев лихорадка оказывается одним из самых ранних признаков гипернефромы и после исключения других ее возможных причин должна служить основанием не только для экскреторной урографии, но и для почечной артериографии или почечной венографии.
Необходимость рекомендовать селективную артериографию связана с тем, что лихорадкой проявляются опухоли только незначительных размеров, которые могут быть обнаружены применением только этого метода.
Опухоли печени часто сопровождаются длительной лихорадкой, которая вызывается либо присоединившейся инфекцией, либо ростом самой опухоли. Нетрудно угадать причину лихорадки у больного с гепатомегалией, кахексией, желтухой и асцитом. Значительно труднее выяснить причину лихорадки, когда она является единственным признаком злокачественной опухоли печени. По данным Klatzkin, метастазы злокачественной опухоли в печень в 7 % случаев проявлялись только лихорадкой.
В последние 10—15 лет стали применяться новые методы исследования печени, которые позволяют без вреда для здоровья больного выявить даже незначительные по величине опухоли печени. Изотопное сканирование выявляет опухоли и другие образования печени диаметром свыше 2 см. Селективная артериография позволяет обнаружить опухоли печени диаметром 1 см. К числу менее точных, но все же оправдавших себя диагностических методов относится пункционная биопсия печени. Локализация опухоли может быть достигнута применением изотопного сканирования или печеночной артериографии. Последующая чрескожная биопсия в указанном месте иногда позволяет определить характер опухоли, а следовательно, выяснить и причину длительной лихорадки.
Длительная лихорадка вызывается иногда небольшой опухолью желчных путей, для выявления которой рекомендуется прибегать к холецистографии и восходящей холангиографии, выполняемой во время панэндоскопии. Большую помощь в выявлении опухоли брюшной полости оказывает также метод лапароскопии, особенно если он сочетается с прицельной биопсией, холецистографией и холангиографией.
Лимфогранулематоз, лимфосаркома. Лимфогранулематоз особенно часто протекает с лихорадкой, причина которой может длительное время оставаться неясной. Во время лихорадки вовлеченные в процесс лимфатические узлы быстро увеличиваются в размерах. После установления нормальной температуры размеры узлов заметно уменьшаются. Чаще других поражаются лимфатические узлы средостения. Размеры их резко варьируют у разных больных. Чаще всего отмечается увеличение паратрахеальных узлов справа. Значительно реже встречается увеличение лимфатических узлов корней легких и узлов, расположенных в местах бифуркации мелких бронхов. Незначительное увеличение их удается выявить только на томограммах.
Брыжеечные, кишечные и забрюшинные лимфатические узлы нередко поражаются при гематосаркомах- при лимфогранулематозе они поражаются очень редко. Долгие годы о величине этих узлов судили по результатам пальпации. О вовлечении в процесс этих узлов судят также по наличию отека поясничной области. Позднее об их величине стали судить по данным каваграфии и урографии.
Эти методы позволяют обнаружить только значительное увеличение лимфатических узлов, ибо только резко увеличенные узлы могут вызвать характерные отклонения мочеточников и нижней полой вены. Величина и расположение забрюшинных лимфатических узлов в настоящее время легко определяются методом изотопной лимфангиографии.
Лимфогранулематоз и гематосаркома тонкой и ободочной кишок диагностируются обычно в поздних стадиях болезни. Первичное поражение желудка, кишечника встречается очень редко. По данным М. А. Виноградовой с соавт. (1976), лихорадка в этих случаях, как правило, сочетается с диареей и кахексией и только в редких случаях может быть отнесена к числу лихорадок неизвестной этиологии. Труднее выявить причину лихорадки при первичной локализации болезни в стенке мочевого пузыря, в пищеводе, в стенке желудка или червеобразного отростка.
Большинство больных лимфогранулематозом обращаются к врачу по поводу увеличения лимфатических узлов на шее, в подмышечных областях или в животе. Примерно у 1/3 этих больных наблюдается лихорадка, причина которой становится очевидной после биопсии увеличенного узла. Диагностическая трудность возникает в случае вовлечения в процесс лимфатических узлов, недоступных пальпации, т. е. узлов, расположенных в брюшной полости, ретроперитонеально, в малом тазу, в легких и в средостении. Лихорадка в подобных случаях вначале объясняется интеркуррентными заболеваниями. Систематическое диагностическое исследование начинается только после того, когда становится очевидной несостоятельность первоначального диагноза.
Волнообразная лихорадка характерна для далеко зашедших случаев лимфогранулематоза. В более ранних стадиях эта болезнь протекает с кратковременными, часто ночными повышениями температуры иногда до 40—41° С, после которых наступает профузное потоотделение. К утру температура тела может понизиться до нормы. Иногда одновременно с лихорадкой отмечается кожный зуд. После приема алкоголя у 2—5% больных лимфогранулематозом появляются боли в увеличенных лимфатических узлах. Боли начинаются через несколько минут после приема алкоголя, продолжаются от нескольких минут до часа и могут закончиться рвотой. Тошнота и рвота могут быть эквивалентами боли. В более поздних стадиях болезни появляется увеличение печени и селезенки, что заметно облегчает диагноз.
Костный мозг в ранних стадиях лимфогранулематоза поражается не диффузно, а очагами, поэтому пункция грудины в начале болезни редко дает ценную диагностическую информацию. Диагностическое значение следует придавать только положительным результатам исследования костного мозга. Отсутствие в пунктате клеток Штернберга — Березовского не исключает лимфогранулематоза. Если косвенные клинические данные позволяют предполагать поражение абдоминальных или забрюшинных лимфатических узлов, а применение перечисленных выше методов не привело к выяснению диагноза (а следовательно, и причины лихорадки), многие авторы рекомендуют произвести диагностическую лапаротомию.
