Увеличение лимфатических узлов при опухолях и кистах средостения - увеличение лимфатических узлов
Подкожные лимфатические узлы всегда доступны для биопсии, поэтому характер их поражения удается выяснить вскоре после выявления аденопатии. Значительно труднее решить вопрос о причине изолированного увеличения внутригрудных лимфатических узлов. Нередко их смешивают с доброкачественными опухолями средостения, с аневризмой аорты, с увеличенной и расположенной загрудинно щитовидной железой. Ошибки в дооперационной диагностике болезней средостения достигают 27,9%.
Нейрогенные опухоли. Первичные и метастатические опухоли лимфатических узлов средостения часто приходится отличать от нейрогенных опухолей, которые могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Опи происходят из различных клеточных элементов нервных узлов и оболочек пограничного ствола симпатического нерва. Опухоль имеет обычно овальную форму и располагается в реберно-позвоночном углу. В большинстве случаев опухоль первоначально располагается вне заднего средостения, но, постепенно увеличиваясь в размерах, заходит в заднее средостение. В редких случаях нейрогенная опухоль исходит из блуждающего, диафрагмального или иного нерва средостения. Опухоль, как правило, располагается справа и иногда достигает весьма значительных размеров. В одном из наблюдавшихся нами случаев она занимала примерно половину правого легочного поля и была причиной искривления позвоночника.
Болезнь начинается незаметно и в течение длительного времени протекает либо скрытно, либо с малохарактерными жалобами на боли в груди или спине. Даже большие опухоли, смещающие органы средостения, нередко протекают только с ощущением неясных плохо локализованных болей в груди. В большинстве случаев нейрогенные опухоли обнаруживаются случайно при рентгенологическом обследовании больного по другому поводу.
Опухоль обычно имеет овальную форму с четко очерченной ровной или волнообразной границей. Тень опухоли почти всегда однородная, и только в редких случаях внутри опухоли определяются небольшие очаги обызвествления.
Особого внимания заслуживают нейрогенные опухоли, исходящие из корешка какого-либо спинномозгового нерва. Часть подобного рода опухоли располагается, как обычно, в области реберно-позвоночного угла, часть же — в спинномозговом канале. Обе части опухоли соединяются друг с другом узким перешейком, который располагается в межпозвоночном отверстии. Вся опухоль имеет форму песочных часов. В клинике эти опухоли дебютируют чаще всего болями в позвоночнике и признаками сдавления спинного мозга в его верхнем грудном отделе. На рентгенограммах иногда определяются узурация позвонков и ребер, расширение межпозвоночной щели. Об этой форме нейрогенной опухоли можно думать в тех случаях, когда у больного с одиночной опухолью в задyем средостении появляются межреберные невралгии, парезы нижних конечностей и другие признаки поражения спинного мозга.
Доброкачественные нейрогенные опухоли растут чрезвычайно медленно. Они никогда не прорастают в соседние органы, например в кости, легкие. Даже злокачественные опухоли в форме песочных часов способны вызывать узурацию кости, но не прорастают в нее. Злокачественные опухоли растут значительно быстрее доброкачественных. Различиями в темпах роста, вероятно, и объясняется отсутствие признаков сдавления органов средостения при доброкачественных и нередкое развитие их при злокачественных нейрогенных опухолях.
Дермоидные кисты и тератомы встречаются несколько реже нейрогенных опухолей. В большинстве случаев они располагаются в переднем средостении непосредственно за грудиной обычно справа от ее срединной линии. Дермоидные кисты и тератомы заднего средостения встречаются исключительно редко. Как и многие другие пороки эмбрионального развития, они длительное время ничем себя не проявляют и обычно обнаруживаются случайно при одной из рентгеноскопии, произведенных по другому поводу. Со временем дермоидные кисты начинают постепенно увеличиваться, оказывая давление на прилежащие к ним органы.
Болезнь примерно в 75% случаев начинается незаметно с одышки и болей в груди. Первоначально одышка появляется только во время физических нагрузок, позднее она становится постоянной. Иногда она переходит в удушье, которое проявляется в виде приступов сухого или продуктивного кашля. Приступы кашля объясняются давлением растущей дермоидной кисты на прилежащий бронх. Стенозирование бронха может сопровождаться воспалением легкого.
Нередко болезнь впервые проявляет себя осложнениями. Обычно наблюдаются инфицирование кисты, прорыв кисты в бронх, воспаление легкого, узурация грудины. Хотя перечисленные осложнения возникают остро, все же детальный расспрос в большинстве случаев позволяет выяснить их связь с уже давно наблюдавшимися болями в груди, одышкой, приступами удушья.
Рентгенологическое исследование выявляет одиночную округлую тень, которая расположена в переднем средостении и имеет четкие границы. Иногда границы тени оказываются неровными. Капсула кисты нередо оказывается обызвествленной и напоминает капсулу эхинококкового пузыря. Внутри тени часто встречаются плотные включения, которые представляют собой известковые или костные образования различной величины и формы. Дермоидные кисты и тератомы почти не осложняются компрессионным синдромом, но часто спаиваются со стенкой аорты, совершая вместе с ней пульсаторные движения, которые в отличие от пульсаторных движений аорты имеют передаточный характер.
Дермоидные кисты и тератомы могут инфицироваться, подвергаться дегенеративным изменениям или перерождаться в злокачественную форму. Развитие осложнений резко изменяет клиническое течение болезни. У больного начинается лихорадка, усиливаются боли в груди, появляются метастазы опухоли в лимфатических узлах шеи и средостения, начинают быстро нарастать признаки компрессионного синдрома. Возникающие при этом клинические картины болезни могут весьма резко отличаться друг от друга. Трудности дифференциального диагноза определяются главным образом полнотой обследования больного до развития осложнений.
Внутригрудной зоб может развиться из основной щитовидной железы или добавочных железок, которые отшнуровываются от основной железы в эмбриональном периоде. В первом случае образуется загрудинный зоб, во втором — средостенный, который располагается позади грудины, трахеи или пищевода. Болезнь может протекать как с явлениями тиреотоксикоза, так и с явлениями недостаточности щитовидной железы. Злокачественному перерождению подвергаются зобы, исходящие из добавочных щитовидных железок, и узловатые. Диагноз загрудинного зоба нетруден, если часть его может быть прощупана па передней поверхности шеи, например при глотании, кашле, натуживапии.
Щитовидная железа располагается на трахее, поэтому даже небольшие зобы приводят к ее смещению и сужению. Трахея сдавливается особенно сильно при расположении зоба позади трахеи и пищевода. Сдавление трахеи сопровождается кашлем, одышкой, которые резко усиливаются при запрокидывании головы, при ее поворотах. При сильном стенозе трахеи развивается стридорозное дыхание, которое перерывается приступами удушья. Сдавление пищевода и возвратного нерва наблюдается значительно реже.
Внутригрудный зоб при рентгеноскопии определяется в виде подвижной тени, которая располагается обычно в верхнем отделе переднего средостения, изредка она может быть расположена в заднем средостении. Форма тени может быть разнообразной, контуры ее при неосложненном зобе всегда четкие. Появление нечеткости внешних границ тени наблюдается при злокачественном зобе и при развитии вокруг него воспалительного процесса. Тень зоба обычно гомогенна, но иногда внутри нее выявляются плотные включения, обусловленные отложением в ее узлах солей кальция, образованием хрящевой, а изредка и костной ткани.
Размер, форма и функциональное состояние щитовидной железы могут быть успешно выявлены сканированием ее. Метод позволяет увидеть как загрудинную часть железы, так и отдельные железки, расположенные за грудиной или в переднем средостении.
Озлокачествление зоба диагностируется по его бугристости, неподвижности, по появлению в нем очагов затвердения, болей, отдающих обычно в нижнюю челюсть и в ухо, по быстро прогрессирующему развитию компрессионного синдрома, по появлению лихорадки, лейкоцитоза и метастазов в лимфатических узлах шеи и средостения.
Опухоли вилочковой железы. Все виды доброкачественных (фиброма, липома, миксома, киста) и злокачественных (лимфосаркома, рак и др.) опухолей вилочковой железы принято обозначать термином «тимома». Большинство злокачественных опухолей вилочковой железы являются гематосаркомами. Они отличаются быстрым ростом с развитием компрессионного синдрома, прорастанием в соседние органы, лихорадкой. Летальный исход наступает спустя несколько месяцев после появления первых симптомов. Доброкачественные опухоли вилочковой железы отличаются медленным ростом и обнаруживаются случайно при обследовании больного по другому поводу. Карциномы вилочковой железы растут значительно медленнее гематосарком, но они рано метастазируют в лимфатические узлы средостения и шеи и довольно быстро осложняются компрессионным синдромом.
В клинической картине злокачественной тимомы в раннем периоде болезни доминирует одышка, которая заставляет больного занимать вынужденное сидячее положение в постели. Приступы кашля и удушья часто присоединяются к одышке. В верхней половине груди ощущаются боли, которые бывают постоянными или приступообразными. В последнем случае их иногда принимают за стенокардию. Вилочковая железа располагается в верхней части переднего средостения. Она окружена значительным количеством клетчатки, поэтому указанные признаки и симптомы сдавления трахеи, главных бронхов, нервов появляются обычно тогда, когда опухоль достигла значительных размеров. В более поздней стадии болезни появляются признаки сдавления верхней полой вены: одутловатость и цианоз лица, утолщение шеи с набуханием вен, расширение подкожных вен главным образом правого плеча и передней поверхности грудной клетки. Верхнее отверстие грудной клетки в подобных случаях оказывается заполненным опухолью, отдельные узлы которой прощупываются над рукояткой грудины, в надключичных ямках и на шее. Иногда наблюдается выбухание верхней части грудной клетки и прорастание грудины.
Рентгенологическое исследование выявляет в переднем средостении добавочную тень, которая в большинстве случаев бывает симметричной. Доброкачественная тимома имеет всегда четкие границы, рост ее сопровождается сдавлением прилежащих органов без их прорастания. Инфильтрирующий рост характерен для злокачественной тимомы, которая прорастает плевру, перикард, проявляясь клиническими синдромами плеврита и перикардита. Клиническая картина злокачественной тимомы в большинстве случаев повторяет картину гематосаркомы средостения, за которую она нередко и принимается.
Кисты средостения. Доброкачественные опухоли средостения (тимомы, тератомы и др.) иногда приходится отличать от кист перикарда, которые в большинстве случаев не вызывают никаких субъективных ощущений у их носителей. Кисты перикарда располагаются в нижнем отделе переднего средостения обычно в области правого сердечно-диафрагмального угла. Они имеют овальную форму, которая слегка изменяется при глубоком дыхании.
Эхинококковая киста средостения встречается настолько редко, что некоторые авторы предлагают решаться на этот диагноз «лишь в случае наличия заведомо эхинококковых пузырей еще в других органах» (Лукьянченко Т. Я., 1958).
Аневризма аорты. Диагноз аневризмы аорты в большинстве случаев ставят с помощью обычных методов исследования. Особенно большое диагностическое значение придается анамнестическим указаниям на сифилис, положительным серологическим реакциям на сифилис, длительному шуму над аортой, расширению и обычно усиленной пульсации одного из ее участков. Сопутствующей аневризме аортит проявляет себя обычно субфебрильной температурой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Если аневризма является осложнением сифилитического аортита, то другие проявления сифилиса (синдром Аргайлла Робертсона, выпадение сухожильных рефлексов, гуммозное поражение костей) заметно облегчают диагноз.
Аневризма восходящей аорты может длительное время протекать бессимптомно, но, постепенно увеличиваясь в размерах, она начинает сдавливать грудину и прилежащие к ней органы средостения. Аневризма нисходящей аорты вызывает эрозию позвонков. Раздражая корешки спинномозговых нервов, аневризма аорты вызывает резкие боли в груди. Давление на трахею и главные бронхи вызывает кашель и одышку, давление на возвратную ветвь левого тортанного нерва приводит к потере голоса, а давление на пищевод — к дисфагии. Другие проявления аневризмы аорты (например, рентгенологические) также могут весьма близко напоминать проявления как доброкачественных, так и злокачественных опухолей средостения.
Особенно трудно отличить аневризму аорты от доброкачественных опухолей средостения, характерным признаком которых (как и аневризмы) является медленный рост. Увеличенный лимфатический узел при лимфогранулематозе может длительное время оставаться единственным проявлением болезни, и тогда его нередко принимают за аневризму аорты. Патологическая тень при аневризме аорты, большинстве доброкачественных опухолей и при лимфогранулематозе имеет гладкие контуры и однородное строение. Если аневризма аорты не затромбирована, то экспансивная пульсация контуров позволяет отличить ее от опухолей. К сожалению, большинство аневризм содержат пристеночные тромбы, вследствие чего они не пульсируют и длительный шум над ними превращается в систолический.
Кровохарканье относится к числу поздних, но важных признаков аневризмы. Оно встречается приблизительно в 25% случаев всех аневризм аорты и не обнаруживается при доброкачественных опухолях средостения. Лимфогранулематоз иногда осложняется кровохарканьем, но это наблюдается только в поздних стадиях болезни, когда ее уже нетрудно отличить от аневризмы по множественности поражения лимфатических узлов в средостении, а иногда и на шее.
Наиболее надежным методом идентификации аневризмы является аортография. Если по каким-либо причинам нельзя произвести аортографию, следует обратить внимание на узурацию костей, прилежащих к патологической тени, на симметричность тени. Аневризма аорты разрушает прилежащую к ней кость и всегда располагается либо в правой, либо в левой половине средостения. Центр патологической тени, образованной опухолью средостения, всегда располагается в пределах срединной тени.
