Аорталгия - кардиалгии - дифференциальный диагноз

Воспалительные или дегенеративные поражения аорты нередко протекают с болями, которые принято обозначать термином «аорталгия». В. С. Смоленский (1966), Friedberg (1966) и многие другие авторы считают, что воспалительные заболевания аорты, как и ее врожденные аномалии, протекают обычно бессимптомно, что жалобы на боли или другие неприятные ощущения в груди у этих больных следует объяснять осложнениями, наиболее частыми из которых являются дилатация аорты с синдромом аортальной недостаточности, сужение венечных артерий, образование аневризмы аорты. <-br />Неспецифические аортиты встречаются и как изолированное поражение, и в связи со склеродермией, анкилозирующим спондилитом, лимфогранулематозом. Боли в груди при этих заболеваниях обычно нерезкие, длительные и только в редких случаях напоминают боли при грудной жабе.
Болевой синдром при артериите аорты и ее ветвей в большинстве случаев появляется на фоне длительного субфебрилитета, умеренного лейкоцитоза, ускоренной СОЭ. Болеют преимущественно женщины молодого возраста. В большинстве случаев отмечаются длительные боли в области сердца без иррадиации. Типичный синдром грудной жабы, изолированный или в сочетании с аортальной недостаточностью, встречается очень редко, так как воспалительный процесс локализуется обычно выше устий венечных артерий и фиброзного кольца аортального клапана. Диагноз не представляет значительных трудностей, так как боли в груди являются только одним из признаков клинической картины артериита аорты и ее ветвей.
Воспалительный процесс при сифилисе, как правило, не распространяется на вальсальвовы синусы, поэтому боли в области сердца встречаются не в каждом случае сифилитического аортита, а приблизительно только у 1/2 заболевших. Сифилитический аортит иногда захватывает устье аорты и распространяется на створки аортального клапана, склерозирование которых приводит к развитию аортальной недостаточности.
Венечные артерии при сифилитическом аортите суживаются только на протяжении 1 см (редко 2 см), считая от их устий. Клиническая картина болевого синдрома при выраженном сужении устий венечных артерий у больного сифилисом почти не отличается от картины грудной жабы при атеросклерозе венечных артерий.
При проведении дифференциального диагноза между грудной жабой сифилитического и атеросклеротического происхождения следует учитывать возраст больного и наличие таких характерных признаков сифилитического аортита, как расширение восходящей аорты, изолированная недостаточность аортального клапана. Большое дифференциально-диагностическое значение имеют и внесердечные признаки сифилиса: положительная реакция иммобилизации бледных трепонем, сифилитическое поражение центральной нервной системы.
У 20—40% умерших от сифилитического аортита обнаруживаются аневризмы аорты, нередко множественные. Мышечные и эластические волокна в местах наиболее резко выраженного воспалительного процесса разрушаются, стенка аорты в этих местах ослабевает и под влиянием колебаний даже нормального артериального давления начинает постепенно выбухать. Когда дилатация аорты четко локализована, образуется мешковидная аневризма. Более диффузная дилатация аортальной стенки приводит к развитию веретенообразных аневризм.
По мере роста аневризма оказывает все большее давление на прилежащие к аорте органы. Характер возникающих при этом симптомов в значительной мере определяется локализацией аневризмы, направлением ее роста, иннервацией и функцией прилежащих органов. Боли в груди при аневризме аорты имеют два источника: раздражение рецепторов, заложенных в ее стенке, и раздражение рецепторов в органах и тканях, прилежащих к аорте.
Медленный рост аневризмы приблизительно в 20% случаев сопровождается нерезко выраженными болевыми ощущениями или протекает совершенно бессимптомно. Резкие боли в груди появляются лишь незадолго до разрыва аневризмы, а иногда только в момент ее разрыва. Боли эти не имеют какой-либо специфической окраски, и связь их с аневризмой аорты можно заподозрить только по симптомам и признакам, им сопутствующим. Характер сопутствующих симптомов и признаков определяется главным образом локализацией аневризмы.
Аневризма восходящего отдела аорты растет обычно вправо и вверх. Иногда она достигает таких больших размеров, что пульсация ее становится ощутимой или даже видимой во втором или первом межреберье у края грудины. Иногда она сдавливает правый бронх, вызывая кашель, одышку. Эрозия стенок бронха или трахеи может сопровождаться небольшим кровотечением. В редких случаях сдавливается верхняя полая вена с развитием характерной сети расширенных подкожных вен на передней стенке грудной клетки. Эрозия ребер и грудины приводит к появлению сильных болей в груди.
Аневризма восходящей аорты чаще всего оказывается сифилитической. Атеросклеротические аневризмы этого отдела аорты встречаются значительно реже, чем сифилитические. Идиопатическое расширение восходящей аорты встречается очень редко. В последние годы его принято оценивать как одно из проявлений синдрома Марфана.
Болевой синдром при аневризме аортальной дуги сочетается с многочисленными симптомами, возникающими вследствие сдавления трахеи (сухой кашель), пищевода (дисфагия), левого бронха, левого возвратного нерва (охриплость голоса) и симпатических нервов. Кроме того, локализация аневризмы в этом отделе аорты часто приводит к неравному пульсу и к развитию признаков неадекватного кровоснабжения мозга с характерными для него нарушениями зрения и склонностью к обморокам.
Аневризмы нисходящего отдела аорты часто протекают бессимптомно. Если они растут в латеральную сторону, то могут достигать весьма значительных размеров, не вызывая никаких субъективных расстройств здоровья. При росте аневризмы в медиальную сторону появляются признаки сдавления корешков спинного мозга и узуры позвонков. Аневризмы дуги и нисходящего отдела аорты, как правило, имеют атеросклеротическое происхождение.
Клинические проявления болей в груди аортального происхождения могут заметно отличаться у разных больных. Наиболее тяжелые боли вызываются чаще всего давлением аневризмы на прилежащие к ней органы. Сочетание болей с симптомами и признаками поражения трахеи, бронхов, пищевода, возвратного нерва, корешков спинного мозга, симпатических нервов или верхней полой вены дает основание связать их с поражением аорты.