Поражение лимфатических узлов при других болезнях - увеличение лимфатических узлов
Видео: Онкология. Поражение лимфатических узлов. Лечение по Методу Бутейко - buteykomoscow.ru
Клинические картины опухолей, исходящих из лимфатических узлов, иногда весьма сходны с картинами лимфолейкоза, туберкулеза, саркоматоза, рака и системной красной волчанки. Окончательный диагноз болезни в некоторых случаях может быть поставлен только по результатам биопсии. Для точной идентификации клеток иногда приходится прибегать, кроме обычных, к специальным методам окраски препаратов. У некоторых больных гистологическое строение отдельных узлов опухоли, взятых из различных областей, оказывается неодинаковым. В подобных случаях одни авторы пользуются собирательным термином «гематосаркома», другие предпочитают термин «нелимфогранулематозная лимфома».Лимфолейкоз. В некоторых случаях гематосаркома по своим клиническим проявлениям (генерализованное увеличение лимфатических узлов, умеренное увеличение селезенки) напоминает лимфолейкоз. В то же время у некоторых больных по данным биопсии лимфатического узла первоначально ставят диагноз гематосаркомы, а в поздних стадиях болезнь заканчивается как типичный лимфолейкоз. Обе сравниваемые болезни протекают с умеренным или выраженным увеличением лимфатических узлов в одной или нескольких областях организма и с характерными изменениями костного мозга и периферической крови. Желая подчеркнуть чрезвычайное сходство между сравниваемыми болезнями и возможность существования переходных форм между ними, некоторые авторы предлагают обозначать подобные переходные случаи болезни термином «лейкосаркома».
Выраженный лейкоцитоз за счет увеличения главным образом числа лимфоцитов встречается при обеих болезнях, но при лимфолейкозе он оказывается постоянным, тогда как при гематосаркоме — преходящим. Лейкоцитоз при гематосаркоме может иногда достигать 2 • 104— 3 • 104 в 1 мкл, и все же позднее на вскрытии выясняется, что болезнь протекала без характерных для лимфолейкоза лимфоидных инфильтратов в печени, селезенке и других внутренних органах.
Большинство авторов все же отмечают, что лейкоцитоз свыше 3 • 104 в 1 мкл при гематосаркомах не встречается при непременном условии, что лимфоциты составляют более 50% всех клеток периферической крови.
Костный мозг при лимфолейкозе поражается диффузно, тогда как при гематосаркомах наблюдается всегда только его очаговая гиперплазия. Этот весьма важный дифференциально-диагностический признак может быть уверенно выявлен по результатам трепанобиопсии. Широко распространенный метод пункции костного мозга иглой Аринкина дает гораздо менее надежные результаты, так как он не позволяет отличить диффузную гиперплазию костного мозга от очаговой.
Саркоидоз представляет собой системное заболевание или группу болезненных состояний с неопределенной этиологией и патогенезом. В болезненный процесс чаще всего вовлекаются медиастинальные лимфатические узлы, легкие и бронхи. Болеют чаще женщины цветущего возраста. Почти у 1/3 больных одновременно с медиастинальными лимфатическими узлами поражаются и подкожные (шейные, подмышечные, паховые) лимфатические узлы. Иногда наблюдается одновременное поражение печени, селезенки, кожи, глаз и других органов. В большинстве случаев болезнь начинается незаметно и, подобно лимфогранулематозу, впервые обнаруживается при рентгенологическом исследовании, произведенном по другому поводу. Острое и подострое начало встречается редко.
Дифференциальный диагноз начальных проявлений саркоидоза и лимфогранулематоза чрезвычайно труден. Обе болезни чаще всего начинаются незаметно. Увеличение лимфатических узлов средостения нередко оказывается их единственным объективным признаком. Как при одном, так и при другом заболевании появление лихорадки неправильного типа связано обычно с началом генерализации процесса. Боли в груди и кашель одинаково выражены при обоих заболеваниях. Они свидетельствуют только о сдавлении увеличенными лимфатическими узлами бронхов и нервных структур, расположенных внутри грудной полости.
Подкожные лимфатические узлы при саркоидозе редко превышают 1—1,5 см в диаметре. Лимфатические узлы при лимфомах нередко имеют значительно большие размеры, но в начальных стадиях они могут быть подвижными и не отличаться по размеру от узлов при саркоидозе. Саркоидоз протекает чаще всего с увеличением лимфатических узлов заднего, а лимфогранулематоз — переднего и верхнего средостения. Двустороннее симметричное поражение лимфатических узлов средостения часто встречается при саркоидозе, тогда как для лимфогранулематоза характерно асимметричное поражение лимфатических узлов. Как при одной, так и при другой болезни может наблюдаться и одностороннее поражение лимфатических узлов. Клинические и рентгенологические данные о характере поражения лимфатических узлов не могут служить надежным дифференциально-диагностическим критерием. Они указывают только на большую или меньшую вероятность одного из сравниваемых заболеваний. Для постановки окончательного диагноза приходится прибегать к другим методам исследования.
Определенную помощь в дифференциальном диагнозе сравниваемых болезней оказывают результаты исследования крови. Содержание лейкоцитов в крови при саркоидозе оказывается обычно нормальным или уменьшенным, тогда как при лимфогранулематозе в периоде обострения отмечается лейкоцитоз и резко ускоренное оседание эритроцитов. Реакция Квейма примерно у половины больных саркоидозом оказывается положительной, а у больных лимфогранулематозом — всегда отрицательной. Содержание кальция в крови и суточная экскреция его с мочой при саркоидозе нередко повышены, а при лимфогранулематозе они не изменяются.
Кортикостероидная терапия обычно весьма эффективна при саркоидозе и безуспешна при опухолях лимфатических узлов. Лимфатические узлы средостения при саркоидозе не изменяют своего размера после рентгенотерапии. Лимфогранулематозные и гематосаркоматозные узлы весьма чувствительны к облучению. Они резко уменьшаются в размерах и нередко и полностью исчезают после первых же сеансов рентгенотерапии. Биопсия лимфатического узла или пункция его, выполненная во время бронхоскопии, позволяет уверенно отличить саркоидоз от первичных опухолей лимфатических узлов.
Метастазы злокачественных опухолей в лимфатические узлы средостения иногда сопровождаются развитием клинической картины, которая по своим проявлениям и темпам прогрессирования весьма напоминает картины лимфогранулематоза, лимфо- или ретикулосаркомы. Дифференциальный диагноз оказывается трудным в случаях, когда локализация первичной опухоли остается нераспознанной. Чаще это случается при раке бронха с метастазами в лимфатические узлы средостения и шеи.
Первичная опухоль бронха может иметь небольшие размеры, и клиническая картина болезни в ряде случаев складывается под влиянием нарушений, которые обусловлены не столько первичной опухолью, сколько быстрым ростом ее метастазов в лимфатических узлах средостения. М. П. Кончаловскин (1937) назвал эту форму рака бронха медиастинальной. Клинические проявления ее обусловлены главным образом сдавлением органов средостения.
Длительность скрытого течения болезни остается неизвестной. Кашель является обычно самым ранним клиническим проявлением рака бронха. Первоначально он сухой, позднее становится продуктивным. Выделение слизистой или слизисто-гнойной мокроты с примесью крови наблюдается у 16—60% больных. Повторное цитологическое исследование мокроты во многих случаях позволяет выявить в ней наряду с эритроцитами клетки новообразования. Часто встречаются жалобы на общую слабость и боли в груди на стороне поражения. М. П. Кончаловский наблюдал умеренную или выраженную лихорадку у половины больных. По данным других авторов, лихорадка встречается значительно чаще. Иногда появляются охриплость голоса и синдром Горнера, развиваются признаки сдавления трахеи, бронха, пищевода.
Быстрорастущие лимфатические узлы нередко сдавливают верхнюю полую вену, что сопровождается развитием характерного синдрома, который складывается из умеренного или выраженного утолщения шеи и пастозности лица. Подкожные вены шеи, верхней части груди и верхней конечности расширяются и невольно обращают на себя внимание при осмотре. Кожа лица и шеи приобретает синюшный оттенок. В подкожной клетчатке шеи, а иногда и подмышечных впадинах нередко определяются лимфатические узлы. Они безболезненны, сравнительно небольшого размера, весьма плотной консистенции. В большинстве случаев узлы метастатической опухоли неподвижны из-за сращения с прилежащими тканями.
Совокупность перечисленных признаков составляет синдром сдавления органов средостения. Темпы прогрессирования этого синдрома определяются скоростью роста первичной или метастатической опухоли средостения. Быстрое нарастание симптомов а признаков этого синдрома характерно для исходящей из лимфатических узлов средостения гематосаркомы, метастазов в лимфатические узлы средостения бронхогенного рака, гипернефромы, меланосаркомы, метастазов рака щитовидной железы.
Метастатические опухоли средостения могут быть односторонними и двусторонними. В зависимости от давности процесса диаметр их колеблется от 1—2 см до размеров головы новорожденного. В начальных стадиях метастазы бронхогенного рака всегда односторонние. Поражение лимфатических узлов средостения при саркоидозе, лимфогранулематозе и гематосаркоме может быть симметричным или асимметричным, но оно, как правило, двустороннее. На томограммах легких можно заметить наклонность раковой опухоли к сдавлению и прорастанию соседних органов» Применение бронхоскопии и бронхографии обычно позволяет выявить первичную опухоль бронха. Если имеется увеличение подкожных лимфатических узлов, то биопсия одного из них позволяет установить причину страдания.
Видео: Удаление лимфоузлов в лечении рака груди. Профессор Хаим Гутман
Туберкулез лимфатических узлов. Кашель, потливость, длительная лихорадка часто наблюдаются при туберкулезе лимфатических узлов. Болеют чаще всего дети. Поражаются обычно одновременно и периферические, и внутригрудные лимфатические узлы. Расспрос больных нередко позволяет выявить контакт с больными туберкулезом. Болезнь может начинаться как остро, так и постепенно. Периферические лимфатические узлы имеют небольшие размеры, нередко спаяны между собой, малоподвижны из-за периаденита. Внутригрудные лимфатические узлы поражаются обычно с одной стороны.
Рентгенологическое исследование выявляет иногда одну крупную интенсивную негомогенную тень округлой формы, которая за ее сходство с опухолями средостения получила название опухолевидного или туморозного бронхоаденита. Компрессионный синдром выражен обычно нерезко. Стертость или бессимптомность начальных форм туберкулезного бронхоаденита, отсутствие в ряде случаев функциональных нарушений в начальном периоде болезни позволяют предполагать какое-либо заболевание нетуберкулезной этиологии, лимфогранулематоз, лимфосаркому.
Лимфатические узлы, пораженные туберкулезом, отличаются от лимфатических узлов при лимфогранулематозе и лимфосаркомв меньшими размерами, большей плотностью, малой подвижностью и наклонностью к образованию свищей. Чувствительность к туберкулину у больных туберкулезным бронхоаденитом почти всегда резко повышена, тогда как у больных лимфогранулематозом и лимфосаркомой она всегда понижена из-за их анергии. При туберкулезном бронхоадените процесс чаще оказывается односторонним, тогда как при лимфогранулематозе он обычно двусторонний. Большое дифференциально-диагностическое значение имеют также темпы роста опухолевидного образования. Чрезвычайно быстрый рост опухоли характерен для лимфосаркомы, а иногда и лимфогранулематоза. Размеры туберкулезного бронхоаденита изменяются обычно весьма медленно.
Терапия туберкулостатическими препаратами, неэффективная при лимфогранулематозе и лимфосаркоме, оказывается достаточно эффективной при туберкулезном бронхоадените. В более трудных случаях диагноз ставится на основании данных биопсии подкожного лимфатического узла. Применяется также пункционная €иопсия увеличенных лимфатических узлов средостения и пункция их при медиастиноскопии или во время пробной торакотомии. Диагноз, безусловно, должен быть поставлен раньше, чем появятся признаки обсеменения легких и других органов.
Системная красная волчанка. Лимфатические узлы при системной красной волчанке увеличиваются, как правило, в раннем периоде болезни. Обычно наблюдается генерализованное их увеличение- при пальпации они безболезненные, свободно подвижные, мягкие. В периоды обострения болезни лимфатические узлы увеличиваются, в периоды ремиссии — уменьшаются, а иногда не прощупываются вовсе. Обычно отмечается увеличение шейных, подмышечных, паховых лимфоузлов, иногда медиастинальных.
Увеличение лимфатических узлов при системной красной волчанке нередко сочетается со спленомегалией, анемией и умеренной или выраженной лихорадкой неправильного типа. Клиническая картина болезни иногда может напоминать туберкулез, сифилис, лимфолейкоз, гематосаркому, лимфогранулематоз. Лимфатические узлы при туберкулезе отличаются от таковых при системной красной волчанке меньшими размерами, малой подвижностью и большой плотностью. Быстрое увеличение в размерах характерно для лимфатических узлов при гематосаркоме и лимфогранулематозе. Кроме того, генерализованное увеличение подкожных лимфатических узлов при лимфогранулематозе всегда сочетается с нерезко выраженным увеличением их в средостении. Характер поражения лимфатического узла наиболее точно может быть определен по результатам биопсии.
Сифилис. Генерализованное увеличение лимфатических узлов наблюдается при сифилисе. Регионарный паховый лимфаденит является обязательным признаком первичного сифилиса. При вторичном сифилисе поражаются все группы лимфатических узлов организма. Особенно большое диагностическое значение придается увеличению затылочных лимфатических узлов, так как у взрослого человека их стойкое увеличение наблюдается (кроме сифилиса) только при лимфолейкозе и при язвенно-гнойных заболеваниях кожи головы.
Лимфатические узлы при сифилисе небольших размеров, безболезненны, свободно подвижны, имеют плотную консистенцию. Они могут оставаться увеличенными в течение 6—8 мес после исчезновения других признаков вторичного сифилиса. Сифилитическая аденопатия легко распознается при наличии других признаков вторичного сифилиса. В более позднем периоде природа лимфаденопатии подтверждается положительными серологическими реакциями на сифилис.
