Прикорневая пневмония - дифференциальный диагноз пневмонии
Пневмонии, расположенные в области легочного корня, обладают рядом клинических особенностей. Боли в боку при этих пневмониях нередко отсутствуют даже в остром периоде болезни. Воспалительный процесс иногда распространяется на парамедиа-стинальное пространство, и тогда при рентгенологическом исследовании можно видеть затемнение, в котором трудно отличать даже границы сердца. Результаты перкуссии и аускультации иногда дают неправильные данные о локализации воспалительного процесса. Бронхиальное дыхание и хрипы при прикорневых пневмониях нередко выслушиваются над здоровым легким. Истиную локализацию пневмонии в подобных случаях удается выявить либо методом аускультации на больном боку, либо при рентгенологическом исследовании.
Локализация пневмонии создает добавочные трудности в интерпретации результатов рентгенологического исследования. Тень, обусловленная очагом прикорневой пневмонии, сливается с легочным корнем, вследствие чего создается рентгенологическая картина, которую трудно отличить от расширения легочного корня при первичном туберкулезе, опухолях, и некоторых других болезнях, перечисленных в приложении. Чаще всего прикорневую пневмонию приходится отличать от туберкулеза легких и рака бронха. Все три болезни протекают с повышением температуры тела, кашлем, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Прикорневая пневмония в большинстве случаев полностью разрешается спустя 2—4 пед от начала болезни. В некоторых случаях она принимает затяжное течение, что создает дополнительные затруднения в отличие от перечисленных болезней.
Туберкулез легких. Туберкулезный бронхоаденит принято разделять на 2 формы — воспалительную и опухолевидную. Первая из этих форм начинается обычно остро, но вскоре процесс переходит в фазу рассасывания и уплотнения. Опухолевидная форма протекает более торпидно. Корень легкого приобретает обычно бугристые полициклические очертания. Давление на прилежащие органы может привести к развитию долевого и сегментарного ателектаза легкого, к сдавлепшо верхней полой вены. Указанные осложнения у взрослых встречаются крайне редко. Процесс протекает у них обычно без выраженных нарушений общего состояния. Наблюдаются субфебрильная температура тела, кашель с отделением небольшого количества мокроты.
В остром периоде бактериальной прикорневой пневмонии наблюдается выраженная интоксикация, по вирусная пневмония протекает с самого начала при удовлетворительном общем состоянии больного. Мучительный кашель является одним из характерных признаков как туберкулезного бронхоаденита, так и вирусной пневмонии. Состояние больных при затяжной пневмонии остается обычно удовлетворительным. Температура тела у них может оставаться субфебрильной. Несмотря на значительное сходство в клинической картине сравниваемые болезни удается отличить друг от друга, если обратить внимание на эволюцию симптомов и признаков болезни под влиянием терапии и на выраженность явлений туберкулезной аллергизации.
Большую помощь в дифференциальной диагностике пневмонии могут оказать результаты туберкулиновых проб. В настоящее время нередко встречаются взрослые с отрицательными туберкулиновыми пробами. Поэтому очень важно расспросить больного о перенесенных ранее гриппозноподобных заболеваниях и пневмониях, о склонности больного к повторным гриппозноподобным заболеваниям, их длительности, установить время появления положительных туберкулиновых реакций, выявить характер туберкулиновых проб во время настоящего заболевания. Особенно большое дифференциально-диагностическое значение приобретают туберкулиновые пробы в том случае, если реакция Пирке становится положительной во время данного заболевания. Туберкулезный бронхоаденит является частью первичного комплекса, и обострение лихорадки при нем нередко возникает на фоне длительного субфебрилитета, тогда как прикорневая пневмония является острым заболеванием. Больной до ее возникновения был полностью здоровым. Бактериоскопическое и бактериологическое исследования мокроты при туберкулезе могут привести к выявлению решающего диагностического признака — микобактерий туберкулеза. Терапия антибиотиками и сульфамидными препаратами может заметно улучшить состояние больного прикорневой пневмонией и не оказывает влияние на течение туберкулезного процесса. Обратное развитие инфильтрированного корня легкого под влиянием терапии туберкулостатическими препаратами протекает весьма медленно и не может идти в сравнение с темпами обратного развития бактериальной или вирусной пневмонии. После рассасывания туберкулезных инфильтратов в легком всегда остаются плотные очаговые тени, а позднее и петрификаты. Инфильтрация легких при прикорневой пневмонии обычно проходит бесследно.
Учет типичных осложнений тоже может оказать значительную помощь в дифференциальной диагностике сравниваемых болезней. Характерными для первичного туберкулеза являются поражения лимфатических узлов в других областях организма и экссудативный плеврит. Наиболее характерным осложнением прикорневой пневмонии является абсцедирование. Оно проявляется повторными ознобами, резким ухудшением общего состояния, высоким лейкоцитозом, и нередко отхождением зловонной мокроты. Экссудатив-ный, обычно гнойный плеврит, тоже относится к числу тяжелых осложнений пневмонии, его развитие сопровождается появлением сильных плевральных болей, новой волны высокой лихорадки и гицерлейкоцитоза. Сравниваемые болезни отличаются друг от друга не столько по симптомам, сколько по их выраженности, по характеру их эволюции под влиянием терапевтических мероприятий и по ходу болезни.
Опухоль бронха. Прикорневую пневмонию иногда приходится отличать от центрального рака легких. Обе болезни могут протекать с длительной лихорадкой, лейкоцитозом, кашлем и осложняться образованием абсцесса легкого. Рентгенологическое исследование обнаруживает при обеих болезнях увеличение размеров одного из легочных корней с более или менее выраженной прикорневой инфильтрацией. Личный горький опыт показывает, что при проведении дифференциального диагноза между указанными болезнями порою приходится сталкиваться с весьма серьезными трудностями. Объясняется это скорее всего тем, чтоателектаз доли или сегмента развивается далеко не в каждом случае центрального рака легкого.
Прикорневая тень при центральном раке нередко имеет неправильную форму. Постепенно уменьшаясь по направлению к периферии, она без четкой границы переходит в легочную ткань. По мере роста опухоли тень ее на рентгенограмме становится неоднородной. В более поздних стадиях развивается гиповентиляция соответствующего сегмента. Инфицирование этого сегмента приводит к пневмонии, которая нередко осложняется распадом легочной ткани. Личный опыт указывает, что прикорневая пневмония у лиц среднего и пожилого возраста нередко оказывается осложненным раком бронха.
Дифференциальный диагноз между прикорневой пневмонией и осложненным пневмонией центральным раком легкого может быть заметно облегчен анамнестическими сведениям о состоянии здоровья перед началом болезни. Пневмония относится к числу поздних осложнений рака бронха. Развитию ее предшествует довольно значительный период, во время которого наблюдаются кашель, боли в груди, иногда кровохарканье и лихорадка. Бактериальные и вирусные пневмонии прикорневой локализации начинаются среди полного здоровья, или после нескольких дней недомогания, возникшего в связи с одной из респираторных инфекций. Безусловно, более надежными дифференциально-диагностическими критериями являются результаты специальных методов исследования.
Прикорневой рак легкого локализуется в главных, долевых и реже в сегментарных бронхах, т. е. в местах, доступных исследованию бронхоскопом. Кроме того, томография позволяет изучить состояние долевых бронхов и бронхопульмональных лимфатических узлов. Хорошо видны также структуры прикорневой тени и состояние просвета крупных бронхов. О раке бронха можно говорить в тех случаях, когда на томограммах удается выявить культю или сужение одного из больших бронхов, неоднородную тень самой опухоли, от которой в периферию легкого отходят выросты в виде пучков.
Клинические и рентгенологические признаки ателектаза доли или сегмента (уменьшение объема доли, смещение средостения в сторону поражения, повышенное стояние диафрагмы на стороне поражения) наблюдаются только в поздних стадиях болезни, обычно одновременно с развитием экссудативного плеврита.
Лимфогранулематоз. Большинство больных лимфогранулематозом прибегают к врачебпой помощи по поводу увеличения лимфатических узлов. Раньше всего наблюдается увеличение лимфатических узлов средостения, изолированное или в сочетании с узлами корней легкого. Большинство клиницистов считают, что правое легкое поражается чаще левого. Kaplan (1972) сообщил, что лихорадка при первом обращении больного к врачу часто обусловлена не самим лимфогранулематозом, а интеркуррентными заболеваниями — гриппом, бронхитом, пневмонией. После курса терапии антибиотиками состояние больного в подобных случаях заметно улучшается, но субфебрильная или умеренная лихорадка продолжается.
Рентгенологическое исследование, проведенное в начале болезни или в периоде «послеинфекционного» субфебрилитета, выявляет иногда прикорневое затенение, которое постепенно уменьшается в интенсивности, незаметно переходя в легочную ткань. Инфильтрация вокруг легочного корня оказывается иногда настолько интенсивной, что мешает увидеть лимфатические узлы, из которых шло прорастание опухолевой ткани. На рентгеновских снимках можно видеть довольно грубый сетчатый рисунок и большое количество мелких очаговых теней неправильной формы. По данным Strickland (1967), поражение легочной паренхимы в очень редких случаях может быть единственным признаком лимфогранулематоза. Лимфатические узлы средостения в подобных случаях оказываются неизмененными.
Истинная причина прикорневой инфильтрации легкого в подобных случаях может быть установлена только в тех случаях, когда при более длительном наблюдении удается выявить другие интра- или экстраторакальные признаки лимфогранулематоза.
