Вирусные и микоплазменные пневмонии - дифференциальный диагноз пневмонии
Видео: Диагностика внебольничной пневмонии Тюрин
Пневмонии нередко встречаются при вирусных инфекциях. Они вызываются либо самими вирусами, либо присоединившейся к вирусам вторичной бактериальной инфекцией. Вирусная (первичная) пневмония возникает обычно в первые же дни болезни, тогда как бактериальная (вторичная) — развивается в том периоде, когда больной начинает выздоравливать от первичной болезни. В зависимости от размера аэрозольных частиц специфические респираторные вирусы либо достигают только верхних дыхательных путей, либо проникают в трахею, бронхи, бронхиолы и альвеолы. В зависимости от состояния защитных сил организма, от вирулентности и дозы поступившего в дыхательные пути вируса у зараженного возникают синдромы поражения либо верхних, либо нижних дыхательных путей.В случае тяжелой вирусной инфекции в легких обнаруживают геморрагический экссудат в альвеолах и полиморфноклеточную инфильтрацию межальвеолярных перегородок. В легких случаях отмечается пролиферация эпителия бронхов, бронхиол и альвеол, круглоклеточная инфильтрация стенки бронхов и перибронхиальной ткани. Главные изменения сосредоточиваются в интерстициальной ткани легких, вокруг бронхиол, кровеносных и лимфатических сосудов.
Болезнь начинается незаметно, исподволь, чаще всего с кашля, сухого либо с отделением небольшого количества слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Температура тела вначале может быть субфебрильной, на 2—3-й день болезни может повыситься до 39° С. Иногда ощущаются нерезкие познабливания, но никогда не бывает потрясающего озноба. При физическом исследовании больного обнаруживается обычно только ослабленное везикулярное дыхание и небольшое количество влажных хрипов. Небольшие очаги притупления перкуторного звука и бронхиального дыхания выявляются не в каждом случае болезни. Число лейкоцитов остается нормальным или умеренно увеличивается, редко превышая 10-103—12 103 в 1 мкл. Если число лейкоцитов превышает 15 000 в мл, следует предполагать бактериальную пневмонию.
Очаги пневмонии располагаются, как правило, в нижних долях. Примерно в половине случаев отмечается поражение только одной доли. При поражении верхней доли очаги вирусной пневмонии иногда принимаются за туберкулезные. Указанной ошибки нетрудно избежать, если учесть, что вирусная пневмония поражает обычно только одну долю.
По данным серийного рентгенологического исследования установлено, что в начале вирусной пневмонии возникает нежная ретикулярная сетка, соответствующая рисунку интерстициальной ткапи пораженной доли легкого. В более поздних стадиях воспалительный процесс распространяется и на воздухоносную ткань легкого, что приводит к появлению мелкоочаговых (ацинозных) затенений. Процесс выздоравливания начинается с разрешения очаговых теней. Усиление интерстициального рисунка легких сохраняется в течение 2—4 нед.
Микоплазменная пневмония. Mycoplasma pneumoniae является единственным патогенным видом микоплазм для человека. Она же является и самой частой причиной воспаления легких небактериального происхождения. На ее долю приходится около 1/3 всех небактериальных пневмоний. Болезнь встречается в течение всего года с максимумом поздней осенью и в начале зимы. У детей дошкольного возраста инфекция протекает бессимптомно, у взрослых — в большинстве случаев легко с описанной выше клинической и рентгенологической картиной вирусной пневмонии. В течение 2—3 нед у заболевшего отмечаются головные боли (иногда сильные), слабость, повторные познабливания, умеренная лихорадка. Иногда наблюдаются боли в горле, ринит, боли в животе. Кашель сухой или со слизисто-гнойной мокротой. Примерно в 10% случаев наблюдается примесь крови к мокроте. Характерной считается загрудинная боль, заметно усиливающаяся при кашле. Не менее чем у половины больных отмечается относительная брадикардия. Приблизительно в 10% случаев на коже туловища появляются пятна красного или фиолетового цвета. Изредка наблюдается везикулярная или папулезная сыпь. Такая же сыпь может появиться и на слизистых оболочках. Особенно характерным считается появление такой сыпи на барабанных перепонках.
Аускультация позволяет обнаружить немного мелкопузырчатых или среднепузырчатых хрипов. Очагов притупления перкуторного звука обычно не отмечается, однако при рентгенологическом исследовании неожиданно обнаруживаются очаговые тени чаще в нижней доле легкого. Иногда они гомогенные, иногда неравномерной плотности. Разрешение инфильтратов происходит обычно между 11-м и 25-м днем болезни. Наиболее серьезными из осложнений являются менингит и менингоэнцефалит. На 2-й неделе болезни в крови начинают определяться холодовые агглютинины. Максимальный титр их наблюдается в течение 3 и 4 нед болезни, после чего они исчезают.
Предположительный диагноз микоплазменной пневмонии ставят на основании сочетания ее характерных признаков (постепенного начала, пароксизмального кашля) с болями за грудиной, относительной брадикардией, отсутствием одышки и расхождением между данными физического исследования больного и результатами рентгенологического исследования. Во всех подобного рода случаях обнаруживается правильность изречения: очень мало слышно и очень много видно. Известную помощь в установлении Диагноза имеют и отрицательные признаки: отсутствие лейкоцитоза, неэффективность пенициллина и сульфаниламидов, отсутствие мокроты или бактерий в мокроте больного.
Окончательный диагноз может быть поставлен посредством выделения культуры Mycoplasma pneumoniae из мокроты больного, но она может быть получена не ранее чем через 1—3 мес, т. е. уже после выздоровления больпого. Реакция холодовой агглютинации относится к числу неспецифических реакций, но все же считается, что титры Холодовых агглютининов выше 1 :32 могут рассматриваться как косвенное подтверждение диагноза. Значительно большую диагностическую ценность имеют методы иммунофлюоресцентноп микроскопии мокроты и реакция связывания комплемента. Эти тесты и применяются для ранней диагностики болезни.
Аденовирусная пневмония. Острые респираторные заболевания, вызванные аденовирусами, поражают главным образом закрытые коллективы: детей в летних лагерях, новобранцев в первые месяцы их военной службы. Аденовирусная инфекция проявляется синдромами фарингита, фарипгоконъюнктивита, бронхиолита и пневмонии. Патологоанатомические изменения в легких изучены еще недостаточно. По результатам рентгенологического исследования можно сказать, что аденовирусная пневмония протекает с изменениями, аналогичными таковым при микоплазменной пневмонии. Преобладает поражение интерстициальной ткани одной из нижних долей легкого.
Болезнь начинается незаметно с головных болей, повторных познабливаний, общей слабости. Температура тела в большинстве случаев не превышает 38° С и держится в течение 2—5 дней. В редких случаях она повышается до 39—39,5° С. Примерно у половины больных в первые же дни болезни обнаруживаются признаки более или менее выраженного ринита. Значительно чаще наблюдается обычно нерезко выраженная гиперемия дужек, мягкого неба и задней стенки глотки. Приступообразный кашель сухой или с отделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты и загрудинные боли встречаются почти в каждом случае болезни. Явление фарингита и общего недомогания держатся в течение 1 — 2 нед. При выслушивании иногда удается обнаружить небольшое количество влажных хрипов. При рентгенологическом исследовании, которое в настоящее время принято производить у всех больных с острыми респираторными заболеваниями, приблизительно в 10% случаев обнаруживается очаговая пневмония.
В некоторых случаях одновременно с аденовирусной пневмонией обнаруживается не только фарингит, но и фолликулярный конъюнктивит, обычно односторонний. Аденовирусная пневмония занимает по частоте второе место среди вирусных пневмоний. По своему течению она в большинстве случаев оказывается легкой. Длительность лихорадки редко превышает 7 дней. Число лейкоцитов в крови остается нормальным. Лейкоцитоз наблюдается только при осложнении бактериальной инфекцией.
Возможность аденовирусной пневмонии должна обсуждаться во всех случаях атипичной пневмонии, диагностируемой у больного с признаками фарингита или конъюнктивита. Окончательный диагноз устанавливают после выделения культуры вируса. Из 31 серологического типа аденовирусов только три типа (III, IV и VII) способны вызывать у человека острое респираторное заболевание.
Гриппозная пневмония. Вирусы гриппа эндемичны во всех частях нашей планеты. Пневмония редко встречается в случаях спорадического гриппа, но заметно увеличивается в числе во время эпидемий. Аспирировапные частицы гриппозного вируса пропикают в эпителиальные клетки верхних дыхательных путей, вызывая их некроз. Пораженные клетки слущиваются в просвет трахеи и бронхов, блокируя бронхиолы. Бактериальное инфицирование деэпителизированной поверхности вызывает воспаление стенок трахеи, бронхов и бронхиол, распространяется перибронхиально и на альвеолы. Пневмония в большинстве случаев имеет смешанное происхождение. Значительно реже возникают пневмонии под влиянием одного только вируса гриппа.
Случаи тяжелого гриппа начинаются остро с ощущения резкой слабости, головокружения, сильной головной боли, повторных ознобов, которые, однако, никогда не бывают потрясающими. Даже в случаях гриппа, не осложненного бактериальной инфекцией, лихорадка может достигать 39—41° С. Вслед за этим у больного появляются боли в глазах и во всех мышечных группах тела, ощущение бессилия, иногда рвота. Признаки катара верхних дыхательных путей в подобных случаях выражены нерезко. Они могут даже длительное время отсутствовать. В клинической картине раннего периода болезни доминирует общая слабость. Явление катара верхних дыхательных путей (боли в горле и за грудиной, кашель, гиперемия конъюнктив) хотя и обнаруживаются у большинства больных, но выражены нерезко и ни в коей мере не могут быть причиной прострации.
Лихорадка и прострация в случаях неосложненного гриппа продолжаются в течение 2—5 дней, после чего температура понижается и на первый план выдвигаются признаки вторичной бактериальной инфекции. Сухой кашель становится продуктивным, появляются хрипы в легких. Выздоровление наступает обычно через 7—10 дней. Оно затягивается только у страдающих сердечной недостаточностью или хроническими болезнями легких. Некротический ларинготрахеобронхит может привести к дыхательной недостаточности и цианозу, для борьбы с которой иногда приходится прибегать к трахеотомии.
Первичная вирусная пневмония развивается обычно в первые же сутки болезни. Ее главные признаки — прострация, выраженная одышка с диффузным цианозом, выделение значительного количества кровавой мокроты, большое количество глухих и влажных хрипов в обоих легких. Признаки воспалительной инфильтрации легочной ткани в этом периоде болезни физическими методами исследования выявить обычно не удается, однако на рентгенограммах в обоих легких обнаруживаются очаговые затемнения округлой и неправильной формы. Их число и размеры грубо соответствуют тяжести болезни. В последующие дни на фоне постоянно высокой лихорадки нарастает дыхательная недостаточность и развивается коллапс. Смерть наступает обычно на 1-й неделе болезни. В легких случаях первичная гриппозная пневмония протекает с менее распространенными изменениями в легких, с умеренно выраженным цианозом. Артериальное давление остается в пределах нормальных величин. У больных молодого и среднего возраста без признаков сердечной недостаточности и хронической болезни легких она может подвергнуться обратному развитию.
Вторичная бактериальная пневмония присоединяется к гриппу в большинстве случаев в более поздних стадиях болезни, обычно уже после прекращения лихорадки. Наступившее было улучшение сменяется обострением болезни. Вновь появляются лихорадка, кашель с отделением гнойной мокроты. Физическое и рентгенологическое исследование обнаруживает признаки сегментарной или долевой инфильтрации легкого. Бактериальная пневмония раньше нередко вызывалась стрептококками- в настоящее время она при гриппе чаще всего вызывается палочкой инфлюэнцы или стафилококками. Добавочная инфекция первым из названных микробов лишь слегка ухудшает состояние больного, тогда как инфицирование вторым микробом заканчивается образованием абсцессов легкого или эмпиемы.
Число лейкоцитов при неосложненном гриппе обычно остается нормальным, но в случаях первичной вирусной пневмонии с первого же дня болезни наблюдается лейкоцитоз. Число лимфоцитов в крови в первые 4 дня болезни уменьшается, в дальнейшем лимфопения исчезает. Присоединение вторичной бактериальной инфекции сопровождается повышением лейкоцитоза, выраженность которого определяется тяжестью и характером осложнения.
Предположительный диагноз гриппа и гриппозной пневмонии во время эпидемии поставить нетрудно, опираясь на описанные выше клинические критерии и эпидемиологическую обстановку. В межэпидемический период поставить точный диагноз гриппа значительно труднее. Следует иметь в виду, что случаи спорадического гриппа обычно не осложняются первичной (вирусной) пневмонией. Окончательный диагноз устанавливают методом иммунофлюоресценции антигенов гриппа в окрашенных отпечатках или смывах со слизистой оболочки носа или носоглотки. Метод дает положительные результаты приблизительно в 50% случаев гриппа. Точный диагноз может быть поставлен посредством получения чистой культуры гриппа из смывов со слизистой оболочки носа или глотки.
Гриппозная пневмония отличается от аденовирусной резко выраженными признаками интоксикации, коллапсом и отсутствием или крайне слабой выраженностью синдромов фарингита или фарингоконъюнктивита.
Другие вирусные пневмонии. Очаговые или сливные пневмонии у взрослых изредка вызываются и другими вирусами, ответственными за острые респираторные болезни, а именно: респираторным синцитиальным вирусом, цитомегаловирусом, риновирусом, энтеровирусом. Кроме того, пневмония вызывается иногда вирусами ветряной оспы, кори, лимфоцитарного хориоменингита в опоясывающего лишая. Воспалительный процесс при перечисленных пневмониях локализуется главным образом в интерстициальной ткани, поэтому обнаружить их физическими методами исслел дования всегда значительно труднее, чем рентгенографией. Они также часто осложняются бактериальной инфекцией.
Методы терапии бактериальных и вирусных пневмоний заметно отличаются друг от друга. Поэтому вопросы их диагностики, кроме академической, приобретают и большую практическую значимость. Работа врача у постели больного по дифференциальной диагностике этих больших клинических синдромов может быть заметно облегчена, если учесть, что бактериальная пневмония начинается с поражения воздухоносных путей, а для вирусной пневмонии характерно равнее поражение интерстициальной ткани легких. Указанное различие в патогенетических процессах лежит в основе большинства методов дифференциального диагноза этих синдромов, применяемых в клинике. Именно этим явлением и объясняется, почему инфильтрация легких при бактериальной пневмонии почти всегда может быть выявлена методами перкуссии в аускультации и почему для своевременного выявления ее при вирусной пневмонии необходимо прибегать к рентгенологическому исследованию.
Решая вопрос о причине пневмонии, прежде всего необходимо обратить внимание на общее состояние больного. Бактериальная пневмония чаще встречается у лиц среднего и пожилого возраста. Состояние их резко ухудшается с первых же дней болезни, и уже при первом посещении врача они выглядят как тяжело больные. Они нередко даже не могут ходить по комнате и вынуждены из-за слабости лежать в постели.
Вирусной пневмонией болеют чаще лица молодого возраста. В начале болезни они обычно не производят впечатления тяжелых больных. Единственным исключением из этого является гриппозная пневмония, но диагностика ее облегчается тем обстоятельством, что она наблюдается почти исключительно только во время эпидемий этой болезни. Вирусная пневмония в большинстве случаев является болезнью острой, но нетяжелой, тогда как бактериальная пневмония должна быть отнесена к болезням острым и тяжелым или даже очень тяжелым.
Бактериальная и вирусная пневмония резко отличаются друг от друга по начальным проявлениям. Первая из них начинается всегда остро. Сам больной или окружающие лица могут точно указать день и время суток, когда началась болезнь. У лиц с хорошим До начала болезни здоровьем она начинается с потрясающего озноба или с серии хорошо выраженных ознобов, вслед за которыми отмечается повышение температуры тела часто выше 39° С, а иногда и выше 40° С. Одновременно с началом лихорадки появляются боли в боку, мышечные боли отсутствуют. Вторая (вирусная пневмония начинается обычно незаметно. В течение 1—2 дней состояние больного постепенно ухудшается, у него наблюдаются нерезко выраженные познабливания. Лихорадка не превышает 39° С. Еще в период недомогания у больного появляются миалгии, которые сохраняются в лихорадочном периоде болезни.
Кашель относится к числу признаков, которые в большинстве случаев оказывают значительную помощь в дифференциальном диагнозе между бактериальной и вирусной пневмонией. Тяжелый приступообразный кашель без мокроты в сочетании со жгучими болями за грудиной считается одним из характерных признаков вирусной пневмонии. Сухой кашель при бактериальной пневмонии наблюдается только в первые 1—2 дня болезни. В дальнейшем у больного появляется липкая мокрота с примесью крови. Локализация болей в груди, которые появляются при кашле, объясняется вовлечением в воспалительный процесс плевры, прилежащей к очагу пневмонии. В мокроте больного бактериальной пневмонией всегда удается обнаружить лейкоцитоз, а в нелеченных антибиотиками случаях — также и возбудителя болезни. В большинстве случаев мокрота больного вирусной пневмонией не содержит гнойных клеток. В пей могут быть обнаружены населяющие верхние дыхательные пути сапрофиты в небольшом количестве.
Одышка и тахикардия появляются в первый же день бактериальной пневмонии. В более тяжелых случаях к ним присоединяется цианоз. Частота дыхания при вирусной пневмонии обычно не изменяется. Темп сердечных сокращений остается нормальным или несколько замедляется. Исключение составляет гриппозная пневмония, клиническая картина которой описана выше. Бактериальная пневмония у стариков и лиц, страдающих алкоголизмом, нередко осложняется делирием или другими нарушениями поведения. Делирий и другие виды возбуждения больных при вирусных пневмониях встречаются весьма редко.
Признаки инфильтрации легких при бактериальной пневмонии распространяются обычно унилатерально, захватывая сегмент или долю. Двустороннее поражение встречается редко. Вирусные пневмонии в большинстве случаев оказываются билатеральными. Очаги этой пневмонии, например при гриппе, диффузно поражают оба легких. Бедность аускультативных признаков вирусной пневмонии объясняется отсутствием связи ее очагов с воздухоносными путями легких.
Отчетливо выраженный лейкоцитоз встречается почти в каждом случае бактериальной пневмонии. Вирусные пневмонии, кроме гриппозной, в течение первой недели протекают без лейкоцитоза, на второй неделе болезни к вирусной пневмонии нередко присоединяется бактериальная. Содержание лейкоцитов в крови в подобных случаях заметно увеличивается и может достигнуть 15-103—20-103 в 1мкл.
Дифференциально-диагностическое значение пробной терапии антибиотиками в настоящее время следует оценивать весьма осторожно. Нормализацию температуры тела в течение 2 сут после назначения антибиотиков с исчезновением интоксикации можно считать косвенным указанием на бактериальную пневмонию. Отсутствие такого быстрого эффекта не исключает бактериальной пневмонии, оно может быть обусловлено резистентностью данного штамма возбудителя к применяемому антибиотику или его слишком малой дозой, аллергической реакцией на примененный антибиотик, связью лихорадки с другой болезнью, например со злокачественной опухолью, коллагенозами или с ранним развитием легочного нагноения.
Гомогенное интенсивное затемнение целой доли часто оценивается как характерный признак бактериальной пневмонии. Затемнение при микоплазменных и вирусных пневмониях отличается негомогенностью и меньшей интенсивностью. Небольшой плевральный экссудат и пневмоторакс развивается иногда при бактериальных пневмониях- для микоплазменных и вирусных пневмоний они не характерны. Пневмоцеле не встречается при микоплазменных и вирусных пневмониях и является диагностически важным признаком стафилококковой пневмонии. Раннее образование полости в легком наблюдается при туберкулезе легких стафилококковой, пневмококковой (III тип) и клебсиелла-пневмонии.
