Диффузные милиарные пневмонии - дифференциальный диагноз пневмонии
Видео: Мастер-класс: Интерстициальные заболевания легких
Острые пневмонии, вызванные вирусами и бактериями, иногда протекают с образованием милиарных очагов инфильтрации легочной ткани, которые в одних случаях равномерно охватывают оба легкие, в других — располагаются в пределах одного легкого или одной — двух долей легкого. Наряду с милиарными тенями на рентгенограммах особенно при вирусных пневмониях нередко выявляется сетчатая структура. Клиническая картина этих пневмоний лишена каких-либо черт, которые позволили бы отличить их от крупноочаговых или сливных пневмоний. Особенно часто диффузные милиарные пневмонии вызываются аденовирусами, микоплазмой пневмонии, стафилококками, стрептококками, клебсиеллой, реже пневмококками.
Несмотря на малые размеры очагов инфильтрации легочной ткани, эти пневмонии могут принимать затяжное течение. Затянувшаяся лихорадка в сочетании с характерными тенями в легких оказывается причиной значительных диагностических затруднений. Свыше 100 болезней могут протекать с умеренной или высокой лихорадкой с кашлем, одышкой и с образованием милиарных теней в легких. На рентгенограммах отдельные дольковые и ацинарные очаги, накладываясь друг на друга, образуют местами сливные «бронхопневмонические» тени. В практике терапевта милиарные пневмонии чаще всего приходится дифференцировать от туберкулеза легких, милиарного карциноматоза, от левожелудочковой недостаточности и профессиональных болезней.
Дифференциальный диагноз милиарных пневмоний от гематагенно-диссеминированных форм туберкулеза легких оказывается наиболее трудным, так как сравниваемые болезни протекают с лихорадкой, с отделением незначительного количества мокроты и признаками интоксикации. Безусловно, явления интоксикации при бактериальных пневмониях выражены обычно ярче, чем при туберкулезе, но кроме бактериальной существуют еще и вирусные милиарные пневмонии, при которых явления интоксикации выражены нерезко. Более надежные дифференциально-диагностические критерии удается иногда обнаружить при изучении анамнеза. Бактериальные и вирусные пневмонии относятся к числу острых болезней. Больной туберкулезом легких также нередко утверждает, что заболел среди полного здоровья, но после подробного расспроса иногда выясняется, что он уже давно кашляет, страдает потливостью по ночам, что у него часто наблюдается незначительное повышение температуры тела, и что в последние 3—4 нед он стал уставать после обычной работы, не вызывавшей у него раньше чувства усталости.
Хорошим дифференциально-диагностическим признаком является в подобных случаях неодинаковая чувствительность больных к туберкулину. Туберкулиновые реакции у больных пневмонией либо отрицательные, либо слабо положительные, тогда как у больных туберкулезом легких эти реакции обычно резко положительные.
Милиарные пневмонии нередко захватывают только одну долю легкого, иногда только нижнюю долю, тогда как гематогенно-диссемированный туберкулез легких почти всегда двусторонний. «Исключения здесь редки» (Рубинштейн Г. Р.), поэтому мелкоочаговое высыпание в одном легком говорит против туберкулезного процесса.
Очаговые тени при милиарной пневмонии обычно неинтенсивны, нерезко отграничены и всегда заметно отличаются друг от друга размерами. Если процесс захватывает диффузно оба легких, то верхние доли поражаются нередко менее интенсивно, чем нижние. Все очаговые тени имеют одинаковую плотность, так как возникли они в одно и то же время. Туберкулезные очаги на рентгенограмме выглядят неодинаково. Рядом с мягкими очагами у взрослых видны и более плотные, а нередко и старые очаги с обызвествлением, которые легче всего обнаруживать на томограммах.
Рентгенологические признаки в легких при милиарных пневмониях весьма изменчивы. Обычно они через некоторое время рассасываются, не оставляя следов (Crofton, Douglas, 1971). При туберкулезных высыпаниях рассасывание очагов спустя 1—3 мес представляет собой явление чрезвычайно редкое. Как указывает Г. Р. Рубинштейн, «очаговые изменения при туберкулезе часто осложняются распадом, а в случае рассасывания перифокалыюго воспаления остаются индуративные изменения часто с плотными и петрифицированными очагами». Если очаги бактериальной и вирусной пневмонии длительное время не разрешаются или дают начало хронической пневмонии, они все же не обызвествляются. Бактериоскопическое и бактериологическое исследования мокроты могут оказать решающую помощь в дифференциальном диагнозе сравниваемых болезней.
Современные химиотерапевтические средства часто применяются как с лечебной, так и с диагностической целью. В принципе при назначении противомикробной терапии требуется микробиологическая диагностика. Вместе с тем нередко больным до завершения обследования эмпирически назначаются антибиотики, особенно обладающие бактерицидными свойствами. Такая безотлагательность специфического лечения предупреждает раннюю бактериемию, эндотоксемию, а иногда и септический шок и может спасти больному жизнь. При подозрении на бактериальную пневмонию эта тактика считается обязательной. При подозрении на туберкулез проводится курс терапии туберкулостатическими препаратами.
Милиарный карциноз. Бронхогенный так называемый «маленький» рак легкого, рак кардиального отдела желудка, и в более редких случаях лимфогенное метастазирование рака из других органов дает также мелкопятнистое высыпание в одном или обоих легких как при пневмонии. В сочетании с более или менее выраженной лихорадкой, лейкоцитозом и ускорением оседания эритроцитов эту картину принимают иногда за пневмонию.
Дифференциальный диагноз указанных болезней иногда облегчается знанием возраста и перенесенных в прошлом болезней. Возможность рака с метастазами может обсуждаться у больных старше 40 лет. В анамнезе у них иногда удается выявить указание на какое-либо хроническое заболевание легких, желудка или другого органа. Важно выяснить, не проводилась ли больному рентгенотерапия после какой-либо операции, например после удаления яичников, грудной железы.
Внешний вид больных при указанных болезнях также имеет дифференциально-диагностическое значение. Милиарный карциноз является поздним осложнением рака. Кожа этих больных имеет землисто-серый цвет. Особенно обращает на себя внимание быстрое развитие у них слабости и одышки. Пробная терапия антибиотиками оказывается неэффективной. Нередко наблюдается одновременное обсеменение легких, плевры и перикарда. Выпот в плевральной полости вначале может быть серозным, позднее становится серозно-геморрагическим. Чрезвычайно быстрое накопление жидкости в плевральной полости относился к числу характерных признаков рака плевры. Появление плеврита происходит иногда незаметно, и не сопровождается резким ухудшением в состоянии больного, высоким лейкоцитозом, ознобами.
Мелкоочаговая пневмония является острым заболеванием, которое возникает среди полного здоровья, протекает с явлениями интоксикации, признаками, бесследно исчезающими в течение сравнительно недолгого времени после приема антибиотиков. Препаратами выбора для пробной терапии в подобных случаях в настоящее время считают гентомицин или канамицин в сочетании с карбенициллином. Некоторые клиницисты предпочитают сначала вводить менее токсические антибиотики — цепорин один или в сочетании с карбенициллином (Seneca, Grant, 1976). Если пневмония осложняется экссудативным (обычно гнойным) плевритом, состояние больного резко ухудшается, усиливается интоксикация, развивается высокий лейкоцитоз, появляется высокая лихорадка с ознобами и потами.
Поиски метастазов в подкожные лимфатические узлы иногда увенчиваются успехом. Биопсия такого узла может помочь не только в диагностике, но и в поисках первичной опухоли. Для выявления источника метастазировапия приходится прибегать к специальным исследованиям всех внутренних органов и прибегать к консультации с определенными специалистами.
Саркоидоз. По данным А. Е. Рабухина, М. Н. Доброхотовой и Н. С. Танитровой (1975), 9,4% всех больных саркоидозом направляют в клинику с диагнозом «пневмония». Этот диагноз встречается обычно во II стадии саркоидоза, когда патологический процесс распространяется на легкие. Лимфатические узлы в корнях легких к этому времени нередко заметно уменьшаются. Приблизительно у 25% больных лимфатические узлы в корнях легких полиостью исчезают.
Распространение процесса на легкие часто сопровождается лихорадкой. У больных появляются кашель, хрипы в легких, артралгии и мышечные боли. Боли в груди объясняются частым и обычно резко выраженным кашлем, а не вовлечением в процесс плевры, так как серозные оболочки почти никогда не поражаются при саркоидозе. Указанный клинический симптомокомплекс заставляет произвести рентгеноскопию, при которой обнаруживаются милиарные или мелкоочаговые тени, диффузно рассеянные по одному или обоим легким. Иногда эти тенеобразования располагаются по отдельности, иногда сливаются друг с другом, образуя обширные негомогенные затемнения, напоминающие таковые при бактериальных пневмониях. Очаговые тени при саркоидозе, так же как и при пневмонии отличаются друг от друга по величине и форме. Они располагаются главным образом в средних и нижних долях легких.
Сарковдоз отличается от пневмонии по клиническому течению, по вовлечению в патологический процесс других органов и систем. Особенно часто (73—100% случаев) отмечается поражение периферических лимфатических узлов. Примерно в 1/3 случаев наблюдаются поражение кожи, суставов, глаз, увеличение печени и селезенки. Изменения крови при саркоидозе заметно отличаются от изменений ее при пневмониях. Дифференциальный диагноз между мелкоочаговыми пневмониями и легочной формой саркоидоза провести сравнительно нетрудно. Гораздо труднее бывает отличить саркоидоз от милиарного карциноза и особенно от гематогенно-диссеминировапного туберкулеза легких.
Сочетание лихорадки с мелкоочаговым поражением легких наблюдается в редких случаях третичного сифилиса легких. Гуммы могут поражать оба легкие, располагаясь преимущественно в их средних и нижних отделах. Они имеют четкие границы, никогда не обызвествляются и не сливаются друг с другом. Их трудно отличить от мелкоочаговой пневмонии и гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких. Диагноз сифилиса легких подтверждается положительной реакцией Вассермана, иммобилизацией бледных трепонем и хорошими результатами пенициллинотерапии.
Диссеминация лимфогранулематоза из лимфатических узлов средостения или других районов приводит иногда к образованию в легких милиарных очаговых теней, которые в сочетании с лихорадкой могут быть приняты за очаговую пневмонию, милиарный туберкулез легких, саркоидоз или карциноз. Поражается либо одно легкое (лимфогенная милиаризация), либо оба легких (гематогенная милиаризация). Милиарные и субмилиарные формы лимфогранулематоза развиваются всегда вторично и поэтому их нетрудно отличить от диффузных мелкоочаговых бактериальных и вирусных пневмоний. Более трудным оказывается провести дифференциальный диагноз между милиарной формой лимфогранулематоза, милиарным туберкулезом легких или саркоидозом.
Профессиональные болезни легких. Мелкоочаговые тени наблюдаются при многих профессиональных болезнях. С особенным постоянством они развиваются под воздействием минеральных пылей (из которых наиболее агрессивными являются частицы кремнезема, талька и асбеста), органических веществ (из которых наиболее агрессивными считаются частицы хлопка, льна, конопли и, как теперь выяснилось, заплесневевшего сена и соломы вместе с содержащимися в них грибами). Лихорадка и образование мелких очагов пневмонии постоянно наблюдаются после воздействия многих газообразных веществ, весьма распространенных в промышленности и в сельском хозяйстве.
Поэтому при собирании анамнеза необходимо подробно расспрашивать больного не только о проявлениях и течении настоящей болезни и о перенесенных в прошлом заболеваниях, но и о настоящих и прошлых профессиях больного. Важно выяснить характер производства, на котором работал больной, длительность его работы на этом производстве. Истинная причина заболевания во многих подобных случаях может быть выяснена только после консультации с профпатологом. Например, гранулематозное воспаление легких с выраженными фиброзно-склеротическими изменениями у больного, который 10 лет назад работал с бериллием, может оказаться не саркоидозом, а хроническим бериллиозом первоначально считалось, что контакт с органической пылью может приводить у некоторых больных к острым описанным выщр аллергическим пневмониям. В настоящее время доказано существование подострых и хронических форм этих пневмоний. Они протекают с лихорадкой, ознобами, кашлем с отделением окрашенной кровью мокроты и с образованием мелких очагов пневмонии, которые диффузно охватывают оба легких. Клинические и рентгенологические признаки этой пневмонии могут исчезнуть только после прекращения контакта больного с веществами, являющимися причиной этой пневмонии, например со льном, коноплей, овсом, сеном или другими веществами. Консультация с профпа-тологом в подобных случаях может оказать неоценимую услугу в выяснении причины пневмонии.
Диффузный фиброзирующий альвеолит. Подострая форма этой болезни впервые описана Hamman, Rich (1944). В настоящее время выяснено, что хроническая форма диффузного фиброзирующего альвеолита встречается значительно чаще подострои. Болезнь начинается с накопления в просвете альвеол больших одноядерных клеток. Стенки альвеол при этом утолщаются и инфильтрируются плазматическими клетками, лимфоцитами, гигантскими клетками и эозинофилами.
Болезнь начинается с лихорадки и кашля, к которым вскоре присоединяется одышка. Над обоими легкими выслушивается крепитация, особенно интенсивная над базальными сегментами нижних долей. Если присоединяется вторичная инфекция, в легких появляются сухие и влажные хрипы. Рентгенологические исследования выявляют двусторонние очаговые тени более обширные и более многочисленные в нижних долях легких. Б под остро протекающих случаях очаговые тени в нижних долях нередко сливаются друг с другом.
Сочетание очаговых теней с лихорадкой и хрипами в легких дают основание первоначально диагностировать пневмонию. Под влиянием химиотерапии температура тела может стать нормальной, но изменения в легких и одышка усиливаются. Вскоре к ним присоединяется цианоз. Одышка и цианоз постепенно прогрессируют и становится очевидным, что у больного — не простая пневмония. Несмотря на возрастающую инфильтрацию легких, больной никогда не испытывает болей в груди. Иногда отмечается изменение концевых фаланг пальцев, которые приобретают вид барабанных палочек. Окончательный диагноз ставят по сочетанию описанной клинической картины болезни с характерными изменениями в легких, для выяснения которых необходимо произвести биопсию.
