Дифференциальный диагноз плеврита

Видео: Дифференциальная диагностика туберкулеза у взрослых

Жидкость в плевральной полости скапливается либо вследствие поражения выстилающей ее плевры, либо в связи с общими нарушениями водно-электролитного обмена в организме. Первое возникает при воспалениях плевры, вызванных возбудителями инфекционных болезней, при поражении ее неопластическими процессами, инфильтрацией лимфоидной или миелоидной тканью. Второе нередко наблюдается при травме, цинге, при болезнях, осложняющихся сердечной недостаточностью, нефротическим синдромом, и при некоторых других болезнях (см. приложение).
Дифференциальный диагноз скопившейся жидкости в плевральной полости может быть подразделен на два этапа. Вначале производится идентификация синдрома, т. е. отличие его от других синдромов со сходными клиническими признаками, после чего выясняется его причина.

Идентификация синдрома жидкости в плевральной полости

Физические признаки скопления жидкости в плевральной полости общеизвестны. При выраженном ее скоплении перкуссия по задней поверхности грудной клетки выявляет по акустическим свойствам три зоны. Над верхушкой легких определяется ясный легочный, а над его основанием — тупой звук. Между ними определяется зона тимпанического перкуторного звука. Тимпанит обусловлен частичным ателектазом легкого, потерявшего в значительной мере свое напряжение.
Голосовое дрожание над зоной тупого перкуторного звука ослаблено или не определяется. Над зоной абсолютной тупости дыхательные шумы не определяются или ослаблены. Над зоной тимпанического перкуторного звука выслушивается, как правило, ослабленное бронхиальное дыхание. Везикулярное дыхание определяется над зоной ясного легочного звука.
Несмотря на значительное число опознавательных признаков, диагноз синдрома жидкости в плевральной полости нередко вызывает сомнений, большая часть которых исчезает после рентгенологического исследования. Пробную (диагностическую) функцию плевральной полости лучше производить после рентгенологического исследования. Она позволяет подтвердить наличие жидкости в плевральной полости и определить ее характер. Особенно часто дополнительные исследования приходится производить для отличия синдрома жидкости в плевральной полости от пневмонии, опухоли легких и некоторых других болезней и синдромов, перечисленных в приложении.

Долевая или сливная очаговая пневмония иногда принимается за скопление жидкости в плевральной полости. Эту ошибку особенно легко допустить у постели больных пневмонией, присоединившейся к гриппу. Тяжелое поражение слизистой оболочки бронхов при гриппе и некоторых других инфекционных болезнях легких приводит иногда к почти полной обтурации бронха, дренирующего пораженный сегмент легких. Вследствие этого над пораженным сегментом или долей легкого перкуторный звук становится тупым, а дыхание резко ослабленным. Иногда оно некоторое время может быть неслышным.
Правильный диагноз удается поставить, обратив внимание на границы тупости. Зона тупого перкуторного звука при пневмонии: совпадает с проекцией доли и долей легкого на поверхность грудной клетки. Верхняя граница тупости перкуторного звука при скоплении жидкости в плевральной полости образует линию Дамуазо, купол которой находится на подмышечной линии. Нам не раз приходилось убеждаться в пользе определения в подобных случаях треугольников Гарленда и Раухфуса. Одновременное определение зон тупого, тимпанического и ясного легочного звуков, а также соответствующих им зон ослабленного дыхания и дыхания с бронхиальным оттенком заметно облегчало дифференциальный диагноз пневмонии от скопления жидкости в плевральной полости.
Скопление жидкости в плевральной полости иногда принимают за пневмонию. Наблюдается это в тех случаях, когда над областью абсолютной тупости выслушивается бронхиальное дыхание. Встречается это нередко у детей при обширных экссудатах, полностью сдавливающих легкое. Сердце в подобных случаях оказывается смещенным в сторону, противоположную экссудату. При пневмонии сердце, как известно, не смещается. Кашель может наблюдаться при обеих болезнях, но кашель при пневмонии сопровождается выделением мокроты, тогда как при экссудатах в плевральной полости он оказывается сухим. Дифференциальный диагноз заметно облегчается анализом других внелегочных признаков болезни, таких, как характер лихорадки, выраженность лейкоцитоза, порядок появления отдельных, признаков болезни. В сопоставлении с данными рентгенологического исследования указанные признаки позволяют поставить правильный диагноз синдрома.

Обширные шварты дают притупление перкуторного звука и тень на рентгенограмме, которые порой трудно отличить от аналогичных признаков при скоплении жидкости в плевральной полости. Нередко отмечается также и нарушение нормальных дыхательных экскурсий диафрагмы, вызванных сращениями и спайками. Сравниваемые синдромы отличаются друг от друга по характеру смещения сердца. Сердце при обширных экссудатах смещается в здоровую сторону грудной клетки, а при больших плевральных сращениях — в пораженную. Кроме того, при швартах дыхательные шумы, несмотря на тупость, доносятся ясно, а при скоплений жидкости в плевральной полости они заметно ослаблены. Зона тимпанического звука определяется только при синдроме жидкости в плевральной полости.
Притупление перкуторного звука и ослабленное дыхание постоянно возникают над зоной ателектаза, которая развивается в связи со стенозом или обтурацией бронха опухолью. Органы средостения при ателектазе смещаются в пораженную сторону, тогда как жидкость в плевральной полости смещает их в противоположную сторону. Рентгенологический метод исследования позволяет уловить нарушенную бронхиальную проходимость задолго до появления физических признаков ателектаза. Нам приходилось встречать большие опухоли средостения, которые сдавливали верхнюю долю и, вызывая ее ателектаз, приводили к появлению тупого перкуторного звука и ослаблению дыхательного шума. Сочетание этих признаков наблюдается при больших опухолях легкого. Тупой перкуторный звук и отсутствие дыхательного шума являются постоянными признаками фиброторакса.

Высокое стояние диафрагмы приводит к резкому ослаблению дыхательного шума и притуплению перкуторного звука над нижней долей легкого. Выраженное повышение купола диафрагмы с одной стороны постоянно наблюдается при парезе диафрагмального нерва, первичном раке печени, абсцессах печени, поддиафрагмальном абсцессе, значительном расширении желудка, например при стенозе привратника. Двустороннее высокое стояние диафрагмы относится к числу характерных признаков ожирения, выраженного метеоризма. Результаты физического исследования не позволяют отличить скопление жидкости в плевральной полости от высокого стояния диафрагмы, но рентгенологическое исследование легкого отличает эти синдромы друг от друга.
В некоторых областях России встречается эхинококковая болезнь. Когда эхинококовая киста располагается в грудной клетке, она чаще обнаруживается в нижних долях легких. Излюбленным местом ее локализации оказывается задний отдел нижней доли правого легкого. Если киста прилежит к грудной стенке, диафрагме или бронхиальному дереву, она иногда уплощается. Перкуторный звук над поверхностью кисты всегда тупой, а дыхание либо не определяется, либо резко ослаблено. Рентгенологическое исследование выявляет обычно характерную круглую кисту часто с очагами обызвествления. Пункция кисты противопоказана язва возможного обсеменения плевральной полости и легких.
Наличие жидкости в плевральной полости должно оцениваться как показание к торакоцентезу, который является самым надежным способом выяснения этиологии синдрома. Плевральную жидкость принято разделять на транссудаты и экссудаты. К транссудатам относится жидкость, которая накапливается в плевральной полости в связи с общими нарушениями водно-электролитного обмена в организме, а не вследствие воспаления плевры. Трассудаты возникают при циррозе печени, бери-бери (дефиците витамина B1), при гипопротеинемиях, вызванных голоданием, повышенными потерями белка в просвет желудочно-кишечного тракта, при сердечной недостаточности, нефротическом синдроме, тяжелой анемии. Безусловно, что каждый из перечисленных синдромов имеет своп причины, без выяснения которых не может быть поставлен этиологический диагноз синдрома. Следует особо подчеркнуть, что накопление транссудата в плевральной полости может быть единственным признаком скрытой сердечной или почечной недостаточности.
Воспалительные поражения плевры сопровождаются образованием экссудата, который принято подразделять на серозный, геморрагический, гнойный, хилезный. Следуя этому традиционному разделению, необходимо иметь в виду, что геморрагический экссудат отличается от серозного только цветом жидкости и что хилезная жидкость скапливается в плевральной полости в большинстве случаев вне связи с воспалением выстилающей ее плевры. Накопление экссудата оказывается иногда единственным признаком болезни. Подобного рода изолированные экссудаты можно отличить от изолированного транссудата по внешнему виду, относительной плотности и содержанию в них белка.
Экссудаты всегда опалесцируют, при стоянии образуют сгусток- относительная плотность их превышает 1018, а содержание белка превышает 30 г/л, часто достигая 50 г/л. Транссудаты прозрачны, не свертываются при стоянии, относительная плотность их ниже 1015, а содержание белка колеблется обычно от 5 до 15 г/л. Нередкие в практической работе промежуточные цифры объясняются сосуществованием двух процессов, например транссудации жидкости в плевральную полость и воспаления листков плевры, как это часто встречается при инфаркте легкого у больного сердечной недостаточностью. Определенное диагностическое значение имеет и цитологический состав экссудата, содержание в нем нейтрофилов, лимфоцитов, эритроцитов, клеток мезотелия и опухолевых клеток.

Видео: Конференция "Сопроводительная терапия и паллиативная помощь в онкологии"