Болезни легких - диагноз острых болей в груди

Острые нестерпимые боли в груди при болезнях легких вызываются раздражением париетальной плевры. С особым постоянством они встречаются при пневмотораксе, фибринозном плеврите. К этой группе болезней можно отнести и пневмомедиастинит, так как болезни легких являются самой частой причиной его.

Пневмоторакс начинается обычно с внезапного появления боли в какой-либо половине грудной клетки. Выраженность возникающей при этом одышки резко варьирует от одного случая к другому. Нам приходилось встречать больных с небольшим пневмотораксом, которые не предъявляли никаких жалоб и которые не могли указать время его возникновения. Правильный диагноз был поставлен только после рентгенологического исследования. Во всех остальных случаях возникновение пневмоторакса сопровождалось внезапным появлением односторонней боли и одышки, которые возникали в покое, во время кашля или при физическом напряжении, например в родах, во время натуживания в туалете. Несомненно, наиболее частой причиной является сильный приступообразный кашель, который приводит к 20-кратному повышению внутрибронхиального давления.
Воздух поступает в плевральную полость через разрыв в париетальной или висцеральной плевре. Терапевту чаще всего приходится иметь дело со спонтанным пневмотораксом, который в большинстве случаев протекает доброкачественно и заканчивается исчезновением воздуха через 3—5 нед от его возникновения. Клапанный пневмоторакс встречается редко, протекает с прогрессирующим нарастанием болей и одышки. Давление воздуха в плевральной полости может стать выше атмосферного. Вызванное этим смещение органов средостения приводит к развитию угрожающих жизни симптомов.
Клиническая картина пневмоторакса может быть весьма яркой, и тогда правильность диагностики его не представляет затруднений. К сожалению, типичная клиническая картина пневмоторакса нам встречалась значительно реже, чем малосимптомная. Возможно, вследствие этого мы полностью разделяем мнение Р. Хегглина (1965), считая что диагноз пневмоторакса клинически поставить часто очень трудно.
Диагностические трудности заметно уменьшаются, если «большая тройка» признаков пневмоторакса (боли в груди, одышка, тахикардия) появилась после травмы, гастроскопии, торакоцентеза, перикардоцентеза, пункционной биопсии печени, блокады звездчатого узла или плечевого сплетения. Значительно труднее поставить диагноз спонтанного пневмоторакса, который возникает среди, казалось бы, полного здоровья, часто у больных среднего возраста.
Внезапное начало болезни, острые боли в груди, одышка, иногда резко выраженная, и тахикардия нередко наблюдаются и в начале инфаркта миокарда. Больного с подозрением на инфаркт миокарда осматривают в постели, поэтому характерное для пневмоторакса отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании остается незамеченным. Тимпанический оттенок перкуторного звука при небольшом пневмотораксе выражен обычно неотчетливо.
Правильный диагноз легко устанавливается при рентгеноскопии или при рентгенографии, так как эти методы легко обнаруживают присутствие в плевральной полости даже сравнительно небольших количеств воздуха. Не меньшее диагностическое значение имеют и отрицательные результаты исследования: отсутствие динамических изменений ЭКГ и нормальная активность трансфераз в кровяной сыворотке.
Острые нестерпимые боли в груди при эмфиземе средостения во многом напоминают боли при обширном инфаркте миокарда. Нам не всегда удавалось выяснить причину эмфиземы средостения, хотя диагноз и представлялся несомненным, так как подтверждался появлением подкожной крепитации на шее и верхней половине грудной клетки. Рентгенологическое исследование в подобных случаях выявляло наличие свободного воздуха в средостении. Пузырьки воздуха, располагаясь по периферии сердца и легких, иногда образуют вокруг них своеобразную светлую корону.
Тщательное изучение анамнеза позволяло в большинстве случаев связать пневмомедиастинум с разрывом какого-либо воздух--содержащего органа: трахеи, бронхов, пищевода. Иногда эмфизема средостения развивалась одновременно с пневмотораксом, и причину их возникновения удалось выявить только после длительного и всестороннего изучения больного. Отличить эмфизему средостения от инфаркта миокарда в большинстве случаев удавалось на основании результатов клинического исследования.

Сухой плеврит чаще всего оказывается одним из признаков какой-либо болезни легких или многосистемных поражений. Иногда он оказывается только первым проявлением этих болезней, иногда легкой формой. Выраженность болевых ощущений в груди при сухом плеврите может резко отличаться от одного случая к, другому.
В тяжелых случаях больные занимают вынужденное положение на больном боку или сидят в постели. Движения скованы, так как любое из них резко усиливает боли, которые чаще всего носят колющий характер. Дыхание поверхностное: малейшее углубление его резко усиливает боли.
Подвижность грудной клетки ограничена, особенно на больной стороне, которая заметно отстает при дыхании. При аускультации выслушивается характерный шум трения плевры. Ослабление дыхательных движений легких часто сопровождается образованием дисковидных ателектазов. На пораженной стороне ограничивается подвижность диафрагмы.
Боли в груди появляются обычно за 2—5 дней до шума трения плевры. Температура тела при сухом плеврите часто остается нормальной. В тех случаях, когда имеется лихорадка, выраженность, и длительность ее определяется основным заболеванием. Если сухой плеврит является фазой экссудативного плеврита, шум трения плевры и боли в груди исчезают после появления экссудата.
Наиболее острые боли в груди отмечаются при плевроидной (эпидемической миалгии), которая вызывается вирусами из группы Коксаки. Боли в груди при этой болезни появляются за 3—7 дней до шума трения плевры и продолжаются в течение 1—2 нед. Боли обычно локализуются в нижней части грудной клетки по ходу диафрагмы. Эти диафрагмальные плевриты трудно диагностировать из-за полного отсутствия характерного шума трения плевры. Часто отмечается иррадиация болей в живот.
Боли в груди при периодической болезни (средиземноморской лихорадке) появляются за несколько дней до лихорадки, продолжаются в течение нескольких дней. При тщательном рентгенологическом контроле удается обнаружить появление небольшого экссудата в плевральной полости, который обычно располагается в одном из костодиафрагмальных синусов.
Лихорадка держится в течение нескольких часов или дней. Приступы болей в груди при периодической болезни повторяются обычно через определенные промежутки времени. Течение их стереотипное. Отдельные приступы отличаются друг от друга только по интенсивности болей, их распространенности и продолжительности. Диагноз значительно облегчается знанием национальности больного и сочетанием болей в груди с другими проявлениями периодической болезни.
Сухой плеврит при синдроме Дресслера обычно оказывается только первой фазой экссудативного плеврита. Одновременное появление признаков сухого или экссудативного перикардита и пневмонии заметно облегчает диагноз. Сухой плеврит при системных заболеваниях и опухолях протекает без резких болей в груди. Он никогда не бывает ведущим признакам болезни.