Боли в груди, диагностика

БОЛИ В ГРУДИ

ХРОНИЧЕСКИЕ (ПОВТОРЯЮЩИЕСЯ) БОЛИ

Длительные или упорно повторяющиеся боли в груди встречаются настолько часто, что страдающие ими обращаются к врачу нередко только в связи с их ожесточением. Кратковременные болевые приступы являются доминирующим и нередко единственным симптомом стенокардии. Когда эти приступы возникают редко, больной сохраняет работоспособность, их учащение создает картину предынфарктного состояния и требует госпитализации больного.

Для выяснения причины болевых ощущений в груди одного только клинического исследования, как правило, недостаточно. Но как бы ни были скудны результаты первого клинического исследования, все же на основании их всегда удается сформулировать предварительный диагноз и составить программу дальнейшей диагностической работы, следование которой заметно сократит длительность поисков причины болей. Отрицательные результаты однократного исследования не должны обескураживать врача. Они довольно часто встречаются при стенокардии, раке бронха и многих других болезнях, диагноз которых нередко удается поставить только после более или менее длительного наблюдения за их течением.

Важно помнить, что боли в груди у одного и того же больного могут возникать под влиянием не одной, а двух и даже более причин. Например, приступообразные боли в груди могут быть следствием одновременного существования коронарной недостаточности и остеохондроза шейного отдела позвоночного столба. Психогенные боли могут присоединяться к любой органической болезни органов грудной клетки. О невротических болях можно говорить только в тех случаях, когда результаты длительных наблюдений позволяют надежно исключить органическую природу страдания.

Принято различать три типа болевых ощущений в груди: боли, возникающие вследствие раздражения периферических нервов- боли, вызванные раздражением задних корешков спинномозговых нервов, и боли от раздражения вегетативных афферентных волокон, проходящих в составе симпатических и блуждающего нервов. Сочетание этих болей с признаками поражения костно-мышечного аппарата и органов, расположенных внутри грудной клетки, создают характерные клинические синдромы. Самыми распространенными из них являются синдромы, возникающие при болезнях сердца. Терапевту необходимо узнавать эти боли уже при расспросе больного и уметь отличать их от внесердечных болей (приложение V-1).

БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

Большинство людей знакомо с болевыми ощущениями за грудиной при остром трахеите. Боль часто бывает жгучей и всегда усиливается при кашле. При вовлечении в воспалительный процесс бронхов к загрудинным болям присоединяются окологрудинные. Раздражение трахеи у ее бифуркации и выше этого места сопровождается появлением болей в области грудино-ключичного сочленения и на передней поверхности шеи.
Изучение характерных ощущений, возникающих во время бронхоскопии, позволило установить, что боль при раздражении слизистой оболочки бронхов проецируется на гомолатеральную сторону грудной клетки. Афферентные волокна от трахеи и бронхов проходят в составе блуждающих нервов, о чем свидетельствует исчезновение болевых ощущений на стороне перерезанного нерва.
Слизистая оболочка мелких бронхов и легочная паренхима, по-видимому, не содержат болевых рецепторов, так как раздражение и прижигание их не вызывают болевых ощущений. Опухоли, исходящие из легочных альвеол, даже достигнув значительных размеров, могут все еще не вызывать болевых ощущений. Примером этого может служить опухоль Панкоста, которая начинает вызывать боли только после того, как прорастет плевру и приведет к сдавлению симпатического ствола и плечевого сплетения.
Опухоли, исходящие из крупных бронхов, протекают с болями, максимальная интенсивность которых соответствует проекции опухоли на поверхность грудной клетки. Воспаление легочной паренхимы сопровождается болями только в тех случаях, когда в патологический процесс вовлекается париетальная плевра.
Афферентные волокна от болевых рецепторов, расположенных в париетальной плевре, идут в составе межреберных нервов. Раздражение их воспринимается как боль, возникающая в коже грудной стенки. Она носит колющий или режущий характер и, как всякая кожная боль, четко локализуется. Раздражение париетальной плевры, выстилающей диафрагмальную поверхность легких, сопровождается возникновением боли в кожных покровах верхней части живота.
Плевральные боли часто встречаются при остром фибринозном плеврите, который присоединяется ко многим воспалительным болезням легких. С особым постоянством они встречаются при плевропневмониях. Воспалительный процесс при очаговых пневмониях, распространяясь к периферии, нередко достигает висцеральной плевры и переходит на париетальную плевру. Боли эти в большинстве случаев умеренные и никогда не доминируют в клинической картине болезни.
Боли в грудной стенке при инфаркте легкого также объясняются реактивным воспалением париетальной плевры, которое возникает только в тех случаях, когда инфарцированная ткань достигает висцерального плеврального листка. Боли при пневмотораксе часто бывают нестерпимыми, но иногда оказываются умеренными и, подобно другим плевральным болям, усиливаются при кашле и движениях. Иногда спонтанный пневмоторакс может возникнуть даже без болей.
Бронхогенный рак и другие опухоли легкого иногда протекают с длительными непрерывными болями в грудной клетке. Возникновение этой боли связывают с инфильтрацией париетальной плевры опухолевой тканью. Боль в подобных случаях теряет связь с актом дыхания. Она одинаково ощущается и днем, и ночью, и при задержке дыхания, и при кашле.
Постоянные боли в грудной клетке являются обязательным признаком первичных опухолей плевры. Поражение самой плевры являются, вероятно, только одной из причин этих болей. Вторая причина — инфильтрация опухолью симпатического ствола, раздражением которого и объясняется интенсивность этих болей.
Интенсивность болевых ощущений в грудной клетке при первичных воспалениях плевры резко меняется от одного случая к другому. Порой эти боли бывают нестерпимыми, в других случаях, например при некоторых коллагенозах, больной не предъявляет жалоб, хотя при аускультации у него определяется отчетливый шум трения плевры. Правильная оценка жалоб на боли в грудной клетке и результатов физического исследования позволяет в подобных случаях уточнить диагноз основного страдания.

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ

Болевые ощущения, возникающие при поражениях органов средостения, отличаются большим разнообразием. Острые воспалительные заболевания перикарда, перфорация пищевода и образование пневмомедиастинума протекают с нестерпимыми болями. Интенсивность болей при многочисленных опухолях средостения определяется степенью вовлечения в патологический процесс расположенных здесь нервных структур: симпатических стволов, задних корешков спинного мозга, блуждающих и диафрагмальных нервов.
Многие опухоли средостения и медиастиниты могут в течение долгого времени протекать бессимптомно. Первые болевые ощущения появляются обычно в связи с осложнениями, например в связи с некрозом опухоли, с давлением ее на соседние органы. Вначале появляется тяжесть, как бы чувство давления за грудиной, к которым позднее присоединяются кашель и одышка. При злокачественных опухолях чувство давления за грудиной вскоре сменяется болями, которые отличаются длительностью. Интенсивность болей определяется степенью вовлечения в процесс прилежащих к опухоли органов. Давление на позвоночник часто сопровождается появлением болей корешкового типа, а вовлечение пищевода приводит к болям при глотании. Лихорадка встречается весьма редко. Объясняется она некрозом опухоли и сопутствующим ему, обычно умеренным, медиастинитом.
Болезненность при глотании особенно острой или горячей пищи является постоянным симптомом острых и хронических эзофагитов. При пептической язве пищевода боли возникают не только при глотании, но и после отрыжки. Появление болей после еды характерно для большого дивертикула пищевода. Боли локализуются за грудиной приблизительно на уровне поражения пищевода и иррадиируют в спину.
Загрудинные боли, иногда весьма интенсивные, наблюдаются при кардиоспазме и раке пищевода. Боли иррадиируют в шею, верхнюю челюсть и спину. Иногда они продолжаются всего лишь несколько минут и весьма напоминают боли при стенокардии, иногда бывают длительными, и тогда их можно ошибочно принять за боли при инфаркте миокарда. Точно такие же боли наблюдаются при пролапсе слизистой оболочки желудка в нижнюю часть пищевода. Когда эти боли возникают во время еды и сопровождаются дисфагией, их нетрудно отличить от стенокардии. Возникая спонтанно по ночам вне связи с приемом пищи, они нередко принимаются за стенокардию покоя.
Часто повторяющаяся боль за грудиной, напоминающая по локализации и иррадиации боль при стенокардии, может быть вызвана спазмом пищевода. Приступы эзофагоспазма у наблюдавшегося нами больного часто возникали вслед за приемом значительного количества алкоголя. Доминирование болевого синдрома, который развивался во время работы, довольно быстрое исчезновение болей после приема нитроглицерина дали основание заподозрить ишемическую болезнь сердца со стенокардией. Подробный расспрос больного позволил выявить частую связь болей с дисфагией. Дальнейшее наблюдение за течением болезни и результаты специальных исследований позволили поставить диагноз эзофагоспазма.

БОЛЕЗНИ ДИАФРАГМЫ

Боли в грудной клетке могут иметь диафрагмальное происхождение. Изредка их объясняют ишемией диафрагмы, развивающейся в связи с ее длительными и сильными сокращениями. Значительно чаще они появляются в связи с образованием грыж диафрагмы. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы относятся к числу весьма распространенных болезней желудочно-кишечного тракта, и недостаточное знакомство с возникающими при них болевыми ощущениями может приводить к диагностическим ошибкам.
Чувствительная иннервация диафрагмы осуществляется через диафрагмальные и межреберные нервы. Раздражение центральной части верхней или нижней поверхности диафрагмы сопровождается появлением болей по верхнему краю трапециевидной мышцы, а раздражение ее латеральных (передней, задней и боковых) частей приводит к возникновению острых болей в эпигастральной области, пояснице или одном из подреберий.
Боли в груди при грыже пищеводного отверстия диафрагмы имеют двоякое происхождение. В большинстве случаев они возникают под влиянием часто сопутствующего этой болезни пептического эзофагита. Они локализуются в эпигастральной области или над нижней третью грудины, часто сопровождаются срыгиванием, чувством жжения, усиленной саливацией. В других случаях боли в груди обусловлены нарушением функций часто проникающего в грыжевое отверстие желудка. Значительно реже боли в груди оказываются следствием раздражения диафрагмального нерва органом, проникающим через грыжевое отверстие. Эти боли нередко локализуются за нижней третью грудины и, иррадиируя в левое плечо, весьма напоминают боли при стенокардии. Физические напряжения, сопровождающиеся повышением внутрибрюш-ного давления, способны усилить эти боли, увеличивая тем самым их сходство со стенокардитическими болями.
Диафрагмальный плеврит нередко присоединяется к пневмонии и перикардиту. Характерные для плеврита острые боли ощущаются в этих случаях в надплечье или в подреберье соответствующей стороны тела. Как и другие плевральные боли, они усиливаются при кашле и глубоком дыхании. Боли при поддиа-фрагмальном абсцессе обладают теми же характеристиками, что и боли при диафрагмальном плеврите. В зависимости от локализации абсцесса они могут ощущаться в плечах, подреберьях или в спине.

Видео: Рак молочной железы Лечение. История Галины

ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ

Афферентные волокна молочной железы вступают в спинной мозг в составе II-VI межреберных нервов. Некоторые волокна этих нервов имеют связь с плечевым сплетением и III шейным нервом. Благодаря указанным анастомозам возникающие в грудной железе болевые ощущения могут распространяться в подмышечную область и вдоль внутренней поверхности верхней конечности до пальцев ипсалатеральной кисти. В других случаях, распространяясь по межреберным нервам, они могут охватывать половину грудной клетки, а иногда иррадиируют вверх в надключичную область и верхнюю половину шеи.
Боли в молочной железе чаще всего вызываются воспалением. Острые режущие боли при мастите часто возникают в виде кратковременных приступов и, распространяясь вдоль руки до IV— V пальцев кисти, напоминают боли при стенокардии. Доброкачественные и злокачественные опухоли молочной железы могут долгое время протекать скрытно или сопровождаться незначительными болями.
Боли при фиброзной мастопатии начинаются обычно незаметно. Сначала они ощущаются только в предменструальном периоде, позднее становятся более интенсивными и постоянными. Боли с указанной выше иррадиацией усиливаются при движениях. Внутри молочной железы прощупываются множественные болезненные уплотнения. Для фиброзной мастопатии характерно двусторонее поражение.
Раковая опухоль молочной железы в начальной стадии протекает без болей. Опухоль всегда одиночная и располагается, как правило, в верхнелатералъном сегменте. В более поздних стадиях в молочной железе часто отмечаются боли режущего или колющего характера с типичной иррадиацией. Не следует забывать, что болезнь поражает главным образом женщин пожилого возраста, у которых возможно сочетание злокачественной опухоли и ишемической болезни сердца.
Болезнь Мондора, или шнуровидный тромбофлебит передней и боковой поверхности грудной клетки, возникает среди полного здоровья или вскоре после лихорадочного заболевания, которое обычно принимают за грипп или другую острую респираторную инфекцию (Русанов М. Н., 1975).
Болеют чаще женщины. На передней поверхности груди и брюшной стенки, а иногда и в подмышечной области появляются спаянные с кожей шнуровидные уплотнения длиной от 5 до 20 см. При пальпации они умеренно болезненны и смещаются вместе с кожей. Температура тела остается нормальной или повышенной до субфебрильных цифр. Болезненность держится от 3 до 7 дней. Шнуровидные образования сохраняются иногда в течение нескольких месяцев.