Болезни костей и суставов - боли в груди, диагностика

Видео: Смотреть - Воспаление Суставов Пальцев Рук Лечение

Болевые ощущения в грудной стенке часто вызываются патологическими процессами в ребрах, грудине и прилежащих к ним хрящах. Чувствительные нервные окончания особенно в большом количестве содержатся в надкостнице, поэтому поражение ее всегда протекает с интенсивными и четко локализованными болями. Раздражение внутренней поверхности костей сопровождается только умеренными, плохо локализованными болями.
Болезни костного мозга, метастазы опухолей в костный мозг протекают безболезненно до тех пор, пока не раздражаются афферентные волокна внутренней поверхности кости. Этим объясняется появление тупых плохо локализованных болей в грудине при миеломе или в поздних стадиях лейкозов и часто полное отсутствие болевых ощущений при метастазах злокачественных опухолей в костный мозг, выявленных, например, исследованием стернального пунктата.
Раздражение надкостницы при травмах и переломах костей, при остеомиелитах сопровождается хорошо локализованной болью. Место поражения легко обнаруживается при осмотре, пальпации и рентгенологическом исследовании. Боли при поднадкостничных гематомах часто бывают кратковременными, боли при остеомиелите могут продолжаться весьма длительное время.
Хронические воспалительные процессы в костях при туберкулезе, сифилисе, актиномикозе диагностируются по анамнезу и признакам, которые сопутствуют болевому синдрому. Диффузное поражение костей при остеомаляции, остеопорозе, незавершенном остеогенезе легко выявляется рентгенологическим методом исследования.
Первичные опухоли ребер вызывают, как правило, локальное припухание, тогда как метастатические опухоли часто не обнаруживаются ни осмотром, ни пальпацией. Даже рентгенологическое исследование иногда не может выявить мелких метастазов рака или множественной миеломы в ребрах. Переломы ребер, наступающие спонтанно или после совершенно неадекватной травмы, могут оказаться первыми объективными признаками этих метастазов.
Атеросклеротические и сифилитические аневризмы аорты в большинстве случаев протекают бессимптомно и обнаруживаются обычно при рентгенологическом исследовании больного по поводу других заболеваний. Боли в костях при этом обнаруживаются приблизительно в 15% случаев. Пульсирующее давление аневризмы на грудину, ребра, позвоночник сопровождается хорошо локализованной болью. При сдавлении задних корешков спинного мозга возникают боли, которые иррадиируют в соответствующие дерматомы.
Терапевт особенно часто сталкивается с болями в грудной клетке, возникающими в связи с остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Прогрессирующее сужение межпозвоночных дисков с образованием остеофитов, а иногда и грыж межпозвоночных дисков может привести к сдавлению одного или нескольких нервных корешков.
Болеют обычно люди среднего и пожилого возраста. Болезнь начинается остро или незаметно. Вначале появляются кратковременные боли в шее. Образование грыжи сопровождается острой болью, которую связывают либо с какой-либо незначительной травмой, либо с неловким движением шеи. Характерным считается усиление этих болей при движениях головой. Боль иррадиирует обычно вдоль внутренней поверхности плеча и предплечья до пальцев кисти. Одновременно с болями часто появляется чувство онемения и покалывания в коже и нерезко выраженная атрофия мышц пораженного сегмента.
Постепенное начало болезни встречается чаще, чем острое. Пребывание в постели, как правило, усиливает боли. Этим обстоятельством и объясняются частые боли по ночам, которые иногда ошибочно принимаются за ночные приступы стенокардии. Характерные боли могут быть воспроизведены посредством надавливания на голову при ее наклоне вперед и полуповороте в сторону пораженной конечности (симптом Спурлинга) или посредством серии быстро выполненных сгибаний и разгибаний шеи (симптом Лермита). Сухожильные рефлексы на пораженной стороне обычно слегка понижены.
Сдавление передних корешков спинного мозга сопровождается уменьшением силы, а в более выраженном случае и атрофией иннервируемых ими мышц. Локализация этих нарушений определяется уровнем сдавления корешков. В более поздних стадиях болезни развиваются запоры и нарушение функции сфинктеров мочевого пузыря.
Большое диагностическое значение имеют признаки, возникающие в связи с нарушением кровотока по вертебральной артерии, которая проходит через поперечные отростки шейных позвонков. При резких поворотах шеи эта артерия сдавливается иногда до полного закрытия ее просвета. Временное прекращение кровотока через вертебральную артерию у здорового человека компенсируется кровотоком через хорошо развитые коллатерали виллизиева круга. При атеросклерозе сонных и вертебральных артерий и при сдавлении вертебральных артерий остеофитами шейных позвонков кровоснабжение мозга по коллатералям оказывается недостаточным, вследствие чего резкие повороты головы нередко приводят к головокружениям и даже кратковременной потере сознания.
Остеофиты и сужение межпозвоночных щелей относятся к числу нормальных процессов старения и часто встречаются у лиц пожилого и старческого возраста, не предъявляющих никаких жалоб. Поэтому нарушение чувствительности и мышечная атрофия у больного с рентгенологическими признаками остеохондроза могут быть вызваны совершенно другим заболеванием, например опухолью спинного мозга.
Таким образом, клиническая картина шейного остеохондроза складывается из синдромов сдавления задних и передних корешков спинного мозга в сочетании с синдромом недостаточности вертебральной артерии. Шейный остеохондроз с преобладанием болей в левом плече и левой верхней конечности иногда принимают за стенокардию. Тщательный расспрос больного позволяет без особого труда предупредить эту ошибку. Трудности возникают только при сочетании у одного и того же больного шейного остеохондроза и атеросклероза венечных артерий.
Значительно труднее отличить корешковые боли при остеохондрозе от корешковых болей, развивающихся при поражении позвоночника туберкулезом, сифилисом, метастазами злокачественных опухолей. Туберкулезные и сифилитические поражения позвоночного столба в наше время встречаются очень редко. Вероятно, еще реже встречается остеомиелит позвонков после фурункулов и карбункулов шеи и первичные их опухоли. Значительно чаще приходится видеть метастазы в позвоночник опухолей, которые исходят из легких, почек, предстательной, щитовидной и молочной желез. Рентгенологические исследования в подобных случаях позволяют обнаружить костные метастазы опухоли. Выявить первичную опухоль часто бывает очень трудно даже в поздних стадиях болезни.
Боли в шее с иррадиацией в плечо и руку часто встречаются при опухолях шейного отдела спинного мозга. Обычно в этом случае одновременно с болями обнаруживаются уменьшение силы, атрофия мышц верхних конечностей и признаки поражения пирамидных путей. Прогрессирующее нарастание этих признаков, одновременное поражение нескольких корешков позволяют отличить шейный остеохондроз от опухоли шейного отдела спинного мозга.
Резкие корешковые боли в руке вызываются иногда опоясывающим лишаем. Молниеносные стреляющие боли в верхних конечностях появляются иногда при спинной сухотке. От болей при шейном остеохондрозе они отличаются не только кратковременностью, но и отсутствием связи с движением. Наличие локомоторной атаксии и других признаков сифилиса центральной нервной системы облегчает выяснение истинной причины этих болей.
Нам приходилось наблюдать больных, у которых упорные боли в грудной клетке корешкового типа были начальными проявлениями туберкулеза позвоночника. Деструктивные изменения в позвонках удалось выявить на рентгенограммах только спустя несколько месяцев после начала корешковых болей.
К числу редких причин болевых ощущений в передней стенке грудной клетки относятся синдром Титце, манубриостернальный синдром и ксифоидалгия (синдром ксифоидии). Причины этих синдромов полностью не изучены, возможно, в связи с их малой распространенностью.

Сивдром Титце начинается обычно с незначительных болей, которые, нарастая в интенсивности, заставляют прибегать к врачебной помощи. Возникновению болей иногда предшествует кратковременное лихорадочное заболевание, которое обычно принимается за острую респираторную инфекцию. Наступающие после этого боли иногда рассматривают как «вторую болезнь», как аллергическую реакцию на перенесенную инфекцию. Максимум болей локализуется около грудины у места ее соединения с хрящами II—IV ребер. Боли заметно усиливаются при физических нагрузках и особенно при движениях, требующих сокращения межреберных и грудных мышц. Даже в покое они могут резко усиливаться при кашле, чиханье, глубоком вдохе.
Спустя 3-4 дня после начала болей с одной, а иногда и с обеих сторон грудины появляется резко болезненная припухлость твердой консистенции. Пальпацией удается установить утолщение реберных хрящей. Поражаются преимущественно хрящи слева. Иногда поражается грудино-ключичное сочленение. На рентгенограммах изредка отмечаются очаги остеопороза в прилежащих участках ребра или грудины. Болезнь оканчивается самопроизвольно. Вначале исчезает припухлость, позднее — боли.
Манубрио-стернальный синдром проявляется приступами острых болей над верхней частью грудины или рядом с нею. Иногда отмечаются припухлость манубриостернального сочленения и его болезненность при пальпации. Боль усиливается при физических напряжениях. Боль при манубриостернальном синдроме (как и при синдроме Титце) усиливается при кашле, чиханье, глубоком вдохе, при наклонах, поворотах и разгибаниях туловища.
Манубрио-стернальный синдром часто встречается при ревматоидном артрите. Когда он оказывается единственным страданием, то эти боли иногда воспринимаются больным и оцениваются врачом как характерные для стенокардии.
Боли в области нижней трети грудины и мечевидного отростка в равной мере могут быть отнесены к передней стенке грудной клетки и к эпигастральной области. Боли указанной локализации принято обозначать термином ксифоидалгия, или синдром ксифоидии. Боли носят тупой характер, усиливаются при любом движении туловища, иногда сопровождаются тошнотой и чувством сдавления в горле. При физической нагрузке они усиливаются и могут иррадиировать в шею, плечи и руки- такие боли иногда принимают за стенокардические. Давление на мечевидный отросток может привести к возникновению как местной боли, так и боли с указанной иррадиацией.
Источником этих болей может служить поражение диафрагмы, сочленения грудины с мечевидным отростком и лимфатических узлов, расположенных за мечевидным отростком. Ксифоидалгия, как и боли в эпигастральной области, особенно часто наблюдается при воспалительных заболеваниях желчного пузыря, при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, при перигастрите и перидуодените.