Позвоночник, остеохондроз
Видео: почему хрустят суставы, колени и позвоночник? артроз, остеоартроз, артрозоартрит, остеохондроз
Позвоночник, остеохондроз (osteochondrosis vertebralis) — наиболее тяжелая форма дегенеративного поражения позвоночника. В основе этого заболевания лежит дегенерация межпозвоночного диска (см.), с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвоночных суставов и связочного аппарата позвоночника.
Дегенеративный процесс, начавшийся с ядра диска, распространяется на все фиброзное кольцо, вовлекает тела смежных позвонков и межпозвоночные суставы с их связочным аппаратом. Разрывы замыкательной пластинки способствуют проникновению части диска в губчатое вещество тела позвонка, образуя внутрителовые грыжи (грыжа Шморля).
Клиника зависит от степени дегенерации межпозвоночного диска и локализации патологического процесса с заинтересованностью нервных окончаний и спинного мозга. Так, при появлении задних выпячиваний диска, сдавливающих нервные корешки или спинной мозг возникают клинические нарушения. В зависимости от фазы остеохондроза различают раздражение, компрессию и перерыв проводимости корешка. Первые два синдрома характеризуются болями, третий — корешковым параличом. Больные жалуются на боли в области дегенерации диска, от которых даже просыпаются ночью. Они достигают такой интенсивности, что больные вынуждены встать с постели и прохаживаться, делать упражнения до их исчезновения.
Клинико-неврологические симптомы, как и вегетовисцеральные изменения, зависят от локализации процесса, поэтому следует рассматривать поражение межпозвоночных дисков в зависимости от сегментов позвоночного столба.
Рис. 1. Схематическое изображение дискограмм с контрастированными полостями дисков в боковой проекции:
А — в норме, Б — с дистрофическими изменениями.
Сосудистые расстройства возникают в результате нарушения сосудодвигательной иннервации и реже вследствие механического сдавления сосудов.
Остеохондроз шейного отдела позвоночника сопровождается вегетативными, нейродистрофическими и сосудистыми расстройствами. Возможны и спинальные синдромы, связанные с расстройствами кровообращения или компрессией спинного мозга. Чаще всего при шейном остеохондрозе наблюдаются сочетанные поражения нескольких корешков. При этом отмечаются плекситы, шейно-грудные радикулиты, брахиалгии и т.д. Боли в шее носят почти постоянный характер. Они интенсивные, начинаются в основном после сна и усиливаются при попытке повернуть голову. Иногда поворот головы сопровождается хрустом в области шеи.
Видео: Остеохондроз Позвоночника. Как Проявляются Симптомы? Как Лечить? Говорит ЭКСПЕРТ
Определяются тугоподвижность и напряжение мышц шеи, поэтому часто встречается синдром передней лестничной мышцы. Черепно-мозговые нарушения связаны в основном с патологией позвоночной артерии, носят название «синдрома позвоночной артерии».
Клинически ведущим симптомом является головная боль, начинающаяся с затылка и продолжающаяся на теменно-височную область, чаще с одной стороны. Возможны кохлеовестибулярные нарушения: головокружение с тошнотой, рвота, шум в голове, звон в ушах.
Висцеральные нарушения складываются из ряда синдромов и прежде всего кардиального. Для шейной стенокардии характерны боли в области надплечья и между лопаток с последующим перемещением их в область сердца. На ЭКГ изменения отсутствуют. Все перечисленное позволяет отличить шейную стенокардию при остеохондрозе от истинной. Однако следует помнить, что возможно сочетание коронарной болезни с остеохондрозом, особенно в пожилом возрасте.
При обследовании больного определяют: объем шеи (обращая внимание на выпрямление шейного лордоза, вынужденный наклон головы в больную сторону)- пробу Бертши — вытяжение уменьшает интенсивность корешкового болевого синдрома и церебральных проявлений- феномен Шпурлинга и Сковилля — возникновение болей с иррадиацией в зону иннервации корешка при нагрузке на голову, наклоненную на плечо (аналогия с симптомом Ласега).
Рентгенологически выявляют выпрямление шейного лордоза, уменьшение высоты межпозвоночной щели, краевые остеофиты на передних и задних поверхностях тел позвонков, субхоидральный склероз, деформация унковертебральных отростков, суставных отростков, подвывихи тел позвонков, изменение статики позвоночника.
В диагностике помогают такие способы, как пневмомиелография (введение воздуха в субарахиоидальное пространство), веноспондилография (флебографии), дающая картину нарушения венозного кровообращения в пространстве, окружающем спинной мозг- ангиография (см.), миелография.
Деформация позвоночной артерии вызывается остеофитами, изменениями в области унковертебральных сочленений, сужением канала поперечного отростка, рубцовыми изменениями периваскулярных тканей и редко грыжей межпозвоночного диска.
Консервативное лечение включает покой для шейного отдела позвоночника. Больной должен лежать на щите с маленькой подушкой под головой- под шею помещают небольшой мешочек с тяжелым песком или специально сшитый валик с углублением. Во время ходьбы больной надевает полужесткий воротник. Хороший эффект при шейном остеохондрозе оказывает новокаиновая блокада передней лестничной мышцы по Попелянскому. Техника блокады: в области прикрепления грудиноключично-сосцевидной мышцы к грудине и ключицы выявляют поворотом шеи се две ножки- между которыми на глубину от 0,5 до 1 см вводят около 2 мл 2% раствора новокаина так, чтобы не проколоть лестничную мышцу. Больным назначают массаж шеи, рук (воротниковая зона), лечебную гимнастику, физиолечение (электрофорез новокаина, ультразвук, диадинамические токи), бальнеотерапию (сероводородные ванны), витамины группы В, румалон (1 мл подкожно, 25 инъекций), реопирин, анальгин и другие, вытяжение, а при тяжелых формах с наличием стонркардического синдрома — рентгенотерапию.
Если консервативное лечение неэффективно, показано хирургическое. Операцию проводят либо из заднего доступа (ламинэктомия), либо из переднего (дискэктомия и передний спондилодез). Показаниями к операции переднего спондилодеза являются задние экзостозы тел позвонков, остеофиты в межпозвоночных отверстиях, унковертебральный артроз с учетом вовлечения в процесс позвоночной артерии, грыжевые выпячивания в межпозвоночном отверстии, нестабильность и подвывихи позвонков и некоторые случаи дискогенной миелопатии.
Ламинэктомия показана при шейном остеохондрозе с компрессией спинного мозга, развитием парезов и параличей, когда компрессии обусловлена центральными и латеральными грыжами, остеофитами, дужками, а также гипертрофированной желтой связкой. Известны способы дискэктомии и переднего спондилодеза Смита, Кловарда, Рабинсона и др. Наиболее эффективна операция переднего спондилодеза с применением трансплантата по способу Юмашева — Фурмана («окончатый» спондилодез) — см. Юмашева — Фурмана спондилодез.
В грудном отделе большая часть нагрузки на позвоночник приходится на передние отделы, с развитием передних и боковых остеофитов и очень редким грыжевым проявлением межпозвоночного диска. Чаще поражаются нижние межпозвоночные диски, наиболее подвижные и несущие наибольшую нагрузку (между XI и XII позвонками). Грудной отдел позвоночника малоподвижен, фиксирован прочно ребрами.
Боли в грудном отделе позвоночника преимущественно усиливаются после физических нагрузок, длительного пребывания в одном положении. Это обстоятельство заставляет больных часто менять положение и даже в ночное время. Характерна межлопаточная симпаталгия, проявляемая жгучими, ноющими или тупыми болями между лопаток. Нередко боли усиливаются при кашле, движении. Отмечаются боли также в области сердца. Дыхание при болях поверхностное. Характерных симптомов для грудного остеохондроза нет, он выражается богатыми висцеральными проявлениями со стороны кишечника, желудка, мочеполовой системы, печени.
Рентгенологически можно обнаружить усиление грудного кифоза, уменьшение высоты диска, склероз замыкательных пластинок, наличие переднебоковых остеофитов, скошенность углов тел позвонков, старые переломы тел позвонков, грыж Шморля, обызвествление дисков и связок, сколиоз и др. В целях дифференциальной диагностики выбора способа лечения иногда производят контрастное исследование грудного отдела позвоночника: миелографию, эпидурографию, флебографию, дискографию.
Показано консервативное лечение — постельный режим в положении на щите в течение 8—10 дней, вытяжение, дающее разгрузку позвоночника. При остеохондрозе ниже VI—V грудных позвонков вытяжение производят собственной массой тела больного на наклонной плоскости 3—4 ч в сутки, при поражении верхнегрудного отдела — петлей Глиссона. Массаж спины и нижних конечностей начинают после стихания острых явлений. Используют седативные средства (элениум, триоксазин). При их применении в сочетании с анальгетиками и ганглиоблокаторами (пахикарпин по 0,1 г, платифиллин по 0,005 г 3 раза в день, падутин по 1 мл внутримышечно, димедрол по 0,26 г 2 раза в день) значительно уменьшаются боли. В течение 15—20 дней назначаются инъекции прозерина по схеме, комплекс витаминов группы В и никотиновая кислота, физиотерапия, бальнеологическое лечение.
При продолжающихся стойких болях и неэффективности консервативного лечения показано хирургическое вмешательство: ламинэктомия для удаления пролабированного кзади межпозвоночного диска с выраженными спинальными и корешковыми явлениями- удаление диска и спондилодез — при одиночных поражениях межпозвоночного диска через чресплевральный доступ- задняя фиксация позвоночника — при поражении нескольких межпозвоночных дисков одновременно.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника характеризуется болями в поясничной области (люмбалгия), нижних конечностях (ишиалгия) и одновременно в поясничной области и нижних конечностях (люмбоишиалгия). У большинства больных боли локализуются в пояснично-крестцовом отделе с иррадиацией в ногу. Нередко заболевание начинается с пояснично-крестцовых болей, позднее появляются боли в ноге. Нарушение чувствительности обычно распространяется по зонам, которые располагаются в виде полос, захватывающих ягодичную область, вдоль бедра, голени, реже стопы. Резко положительны симптомы натяжения. Особенно часто пользуются симптомом Ласега (возникновение болей в вытянутой ноге при ее подъеме- если в этот момент согнуть ногу в колене, боль исчезает). Атрофия и парезы мышц бывают довольно часто, реже — нарушения рефлексов. Нередки вегетативные расстройства: сухость и шелушение кожи, нарушение потоотделения, цианоз.
При компрессии корешков конского хвоста наблюдается неврогенная дисфункция мочевого пузыря. Нередко уплощен поясничный лордоз, ограничена подвижность позвоночника.
Рентгенологически определяется уменьшение поясничного лордоза, высоты межпозвоночного пространства, склероз замыкательных пластинок, наличие остеофитов и грыжи тел позвонков (грыжа Шморля).
Консервативное лечение — постельный режим до 10 дней, вытяжение на наклонной плоскости массой собственного тела больного с поднятым головным концом кровати и фиксации мягкими петлями-кольцами за подмышечные впадины в течение 3—4 нед. по 4—6 ч в сутки с тремя перерывами по 30 мин.
Лечебную физкультуру проводят после стихания острых явлений, массаж — ежедневно по 15—20 мин. Хорошие результаты дает подводный массаж.
Применяют анальгетики для купирования болей. Назначают реопирин или салициламид (по 0,5 г в сутки), внутримышечное введение 50% раствора анальгина или пирабутола по 1 мл 2 раза в день- витамины группы В (В1, В6, В12) и никотиновую кислоту.
Выполняют паравертебральную блокаду 0,5% раствором новокаина. Техника блокады: больной лежит на животе, определяют место вкола иглы по остистым отросткам и на уровне наибольшей болезненности, отступя на 1—2 см от остистых отростков непосредственно к дужкам и поперечным отросткам, чаще всего III и V поясничных позвонков, вводят по 15 мл 0,5 % раствора новокаина на уровне каждого позвонка.
Хорошие результаты дает и эпидуральная блокада.
Назначают физиолечение: тепловые процедуры, электрофорез новокаина, ультрафиолетовое облучение, диадинамические токи, «луч-58», ультразвук. В остром периоде хороший эффект оказывают гидротерапия и биостимуляторы (алоэ, стекловидное тело, ФиБС и др.). Бальнеотерапия (сероводородные, радоновые ванны) в санаторно-курортных условиях.
При неуспешном консервативном лечении и продолжающихся болях показано хирургическое вмешательство. Передний спондилодез с тотальной дискэктомией преимущественно выполняют при выраженной дегенерации диска с наличием заднебоковых выпячиваний, постоянной люмбалгии с частичными приступами люмбаго и выраженными явлениями нестабильности позвоночника.
