Спондилолистез
Видео: 8 месяцев после операции (спондилолистез L5), планы
Спондилолистез (spondylolisthesis) — соскальзывание позвонка вышележащего с нижележащего, чаще смещение кпереди (крайне редко — кзади). Так, наблюдается соскальзывание тела V поясничного позвонка по отношению к 1 крестцовому. Реже встречается соскальзывание IV поясничного позвонка по отношению к V вместе с верхними суставными отростками в направлении вперед и вниз. Тело позвонка смещается с суставными отростками, а дужки и остистый отросток остаются на месте (рис. 1, А).
Видео: Ускоряем процесс реабилитации (Спондилолистез L5)
Рис. 1. Спондилолистез (схема — А), операции при спондилолистезе (Б — по Олби- В — по Чаплину- Г — по Коржу) и спондилодез задний по Босворту (Д) и Мейердингу (Е).
Соскальзывание позвонка может быть при врожденной недостаточности развития тела позвонка, при переломах суставных отростков, а также и смешанного характера.
В основе спондилолистеза врожденного происхождения лежит врожденный дефект — между передним и задним отделами дужки не наступает костного спаяния, то есть отсутствует костное сращение дужек с телами позвонка.
В большинстве случаев спондилолистез протекает бессимптомно- Однако иногда имеется слабая клиническая картина: незначительная боль в поясничной области, усиливающаяся при сидении или вставании,
возрастают боли во время движения позвоночника вбок. Нередко наблюдается увеличение поясничного лордоза. Болезненно поколачивание по остистому отростку V поясничного позвонка.
Для спондилолистеза характерен симптом выстояния остистого отростка вследствие смещения позвонка и образования углубления сразу же под позвонком с одновременным образованием кифоза в вышележащих отделах. Наблюдается увеличение поясничного лордоза в результате напряжения мышц и горизонтального расположения крестца. Поясничные мышцы напряжены. Характерно образование складок в поясничной области с переходом их на переднюю брюшную стенку. В поясничной области по срединной линии виден вертикальный глубокий желобок. Походка больного напоминает походку «канатоходца» — ноги немного согнуты в коленных и тазобедренных суставах с установкой стоп по одной линии. Отмечается раздражение нервных корешков, иногда переходящее в раздражение всего седалищного нерва.
Рентгенография производится в боковой и переднезадней проекциях. На боковой рентгенограмме видно смещение тела одного позвонка по отношению к другому. В отдельных случаях видно место разъединения дужки, задний отдел которой остается на месте.
Консервативное лечение — массаж, расслабляющий мышцы спины, укрепляющий их- новокаиновые блокады на уровне патологии позвоночника с подведением новокаина к поперечным отросткам. Назначают витамины группы В (В1, В6, В12), стекловидное тело, анальгетики, реопирин, парафиновые аппликации на поясничную область. Нужно добиться ограничения длительного стояния, особенно с грузом, ходьбы, ношения тяжестей- показано обычное лежание и лежание с ногами, поднятыми и согнутыми под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах, ношение корсета. Назначают диадинамические токи, электрофорез новокаина, ультразвук. Рекомендуется лечебная физкультура, бальнеологическое лечение в Сочи, Нальчике, Пятигорске и др.
Если в период острых болей имеется радикулит, необходимо уложить больного, в горизонтальном положении применить вытяжение, массаж мышц спины и живота. Для уменьшения контрактуры мышц показано вытяжение за обе нижние конечности в положении сгибания их и позвоночника.
После вытяжения при уменьшении клинических симптомов применяют гипсовый корсет, который через 2—3 мес. заменяют на съемный. Если консервативное ортопедическое лечение и физиотерапия не приносят облегчения, больных оперируют. Показаниями к операции служат наличие упорных болей, прогрессирование процесса смещения, присоединение к ранее имевшимся клиническим явлениям известной степени сколиоза, обусловленного изменениями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.
При спондилолистезе пользуются передними и задними оперативными доступами к позвоночнику: Митбрейта (см. Митбрейта разрез), Олби (рис. 1, Б), Чаклина (рис. 1, В), Коржа (рис. 1, Г), применяются костнопластические операции: спондилодез по Босворту (рис. 1, Д), Мейердингу (рис. 1, Е) (см. Мейердинга спондилодез задний), Чаклина передний спондилодез.
Операцию по способу Чаклина начинают с разреза на 4—5 см латеральнее от симфиза и ведут к реберной дуге. Следует избегать ранения брюшины. Послойно обнажают переднюю поверхность позвоночника. Производят формирование паза широким долотом в теле позвонка в виде клина, включающего межпозвоночный диск с выше- и нижележащей замыкательными пластинками (и частично спонгиозной) позвонков. Глубина клина простирается на половину передне-заднего диаметра тела со свободным передним промежутком от 2 до 4 см. Из большеберцовой кости в ее верхней части берут толстый и широкий трансплантат и переносят его в дефект позвоночника, вставляя его плотно, периост обращают вперед. Больному придают положение резкого сгибания, убрав из-под поясничной области валик, что способствует прочному фиксированию трансплантата. Гемостаз, глухие швы на рану. Больного после операции подвешивают в гамаке на 8 нед. Одновременно проводят массаж нижних конечностей, лечебную физкультуру. Через 2—2,5 мес. больного начинают активизировать, поднимать в корсете, обучают ходить.
