Повреждения грудных и поясничных позвонков - рентгенодиагностика заболеваний позвоночника
Видео: МРТ анатомия поясничного отдела позвоночника
Повреждения грудных и поясничных позвонков встречаются часто: переломы грудных позвонков по отношению ко всем переломам позвоночника составляют 33,7%, а переломы поясничных позвонков — 41,7%. Наиболее часто переломы локализуются в области XI—XII грудных, I—II поясничных позвонков, т. е. в наиболее подвижном отделе.
Я. Л. Цивьян выделяет стабильные повреждения (изолированные разрывы связок, изолированные переломы остистого, поперечного или суставного отростков, изолированные переломы дужек, компрессионные клиновидные переломы тела позвонка, компрессионные оскольчатые переломы тела позвонка) и нестабильные повреждения (вывихи, переломо-вывихи).
Изолированный разрыв надостной связки встречается у молодых людей при внезапном сгибании поясничного отдела позвоночника. Нередко повреждение надостной связки сочетается с нестабильными повреждениями позвоночника.
На спондилограммах в двух стандартных проекциях выявляется увеличение промежутка между двумя остистыми отростками. В. ряде случаев на спондилограмме в боковой проекции тени остистых отростков плохо выявляются, и тогда основополагающую информацию дает рентгенограмма в прямой проекции, на которой хорошо выявляется увеличение межостистого промежутка.
Переломы остистых отростков встречаются в поясничном отделе, они могут возникнуть как от прямого, так и непрямого насилия и чаще бывают множественными.
Рис, 43. Перелом остистого отростка
Рис. 44. Переломы поперечных отростков
Решающее значение имеет спондилограмма в боковой проекции, на которой выявляется костный фрагмент остистого отростка, смещенный каудально. Однако в тех случаях, когда на боковой спондилограмме тени остистых отростков плохо дифференцируются, информацию можно получить на задней прямой рентгенограмме по наличию дополнительного овальной формы расположенного по срединной линии на уровне остистых отростков костного фрагмента.
Переломы поперечных отростков встречаются в поясничном отделе и возникают при чрезмерном боковом сгибании. Чаще ломается поперечный отросток III поясничного позвонка, так как он длиннее остальных- переломы поперечных отростков могут быть как единичными, так и множественными.
На задней прямой спондилограмме выявляется линия перелома, которая чаще проходит косо и поперечно, а так же отломок, который обычно смещается каудально и несколько кнаружи.
Не следует ошибочно расценивать неслившуюся точку окостенения поперечного отростка с переломом его. Неслившаяся точка окостенения поперечного отростка располагается на одной горизонтальной линии с отростком, имеет округлую или правильно овальную форму и ровные контуры.
Переломы дужек встречаются как в поясничном, так и в грудном отделе позвоночника. При двустороннем переломе дужек может произойти смещение тела поясничного позвонку кпереди по типу травматического спондилолистеза.
Необходима спондилография в двух стандартных проекциях, Однако ценность прямой и боковой рентгенограммы различна в зависимости от уровня повреждения. При исследовании шейного отдела позвоночника информативна боковая проекция- при изучении состояния нижнегрудного и поясничного отделов судить о состоянии дужковой части можно и по прямой рентгенограмме. Специальные укладки позволяют дополнить и уточнить полученные данные.
Переломы дужек могут быть линейные и оскольчатые, могут локализоваться в области корней, пластины дужки, в суставных отростках.
Часто переломы дужек сочетаются с переломами тел позвонков, но могут быть и изолированными. В ряде случаев перелом тела одного позвонка сочетается с переломом дужки соседнего вышерасположенного позвонка, целостность тела которого не нарушена. Рентгенологические симптомы переломов дужек хорошо выявляются на качественных спондилограммах — это деформация дужки в целом или какой-то ее части (в частности, отсутствие фигуры овала на рентгенограмме в прямой проекции при переломе корня дужки), изменение структуры дужки з виде полосы разрежения или уплотнения, перерыв или деформация кортикального слоя. Оскольчатые переломы дужки хорошо выявляются по наличию грубой деформации ее и изменению структуры.
Компрессионные переломы — клиновидные и оскольчатые грудных и поясничных позвонков — часто встречающийся вид повреждений позвоночника. Они чаще локализуются в нижнем грудном и верхнем поясничном отделах позвоночника.
Чаще поражается один позвонок (62%), но может быть перелом двух-трех (31%) и более позвонков. В 49,4% случаев бывают компрессионные оскольчатые переломы тела позвонка. Компрессионные оскольчатые переломы составляют около 15% от всех повреждений поясничного отдела позвоночника, сопровождаются повреждением смежных дисков и раздроблением тел позвонков с образованием отдельных фрагментов.
Основным методом диагностики и выявления типа перелома является рентгенологическое исследование. Помимо обязательного использования спондилограмм в двух стандартных проекциях следует рекомендовать и томографическое исследование. Необходимо помнить о том, что плоскость перелома иногда лучше выявляется по мере рассасывания костных балок в плоскости перелома.
Компрессионные клиновидные переломы позвонка проявляются в виде снижения высоты тела от 1/4 до 1/2, могут сопровождаться разрывом замыкательной пластинки и отрывом передне-верхнего отдела (этот симптом непостоянный). В месте разрыва замыкательной пластинки (чаще краниальной) в тело пролоббирует часть межпозвонкового диска, что выявляется в виде «ниши» с формирующимися вокруг уплотнениями костной структуры в форме валика.
Компрессионные оскольчатые переломы сопровождаются снижением высоты тела на 1/3—1/2 и более, разрывом замыкательной пластинки на значительном протяжении с образованием глубоких краевых узур, отрывом передне-верхнего отдела и переломом задне-верхнего отдела позвонка. Отломок, расположенный в области задне-верхнего угла тела, так называемый клин Урбана, смещается в сторону позвоночного канала, вызывая деформацию межпозвонковых отверстий и угрозу повреждения содержимого позвоночного канала. Как правило, повреждаются межпозвонковые диски, особенно вышележащие, а же дуга позвонка и тело одного или более рядом расположенных позвонков.
Рис. 45 а. 6. Компрессионный оскольчатый перелом поясничного позвонка. Перелом дужковой части
Вертикальные переломы тел позвонков являются разновидностью оскольчатых переломов. Характеризуются разрывом краниальной и каудальной замыкательных пластинок, внедрением в тело позвонка вещества смещенных дисков, расклинивающих тело на передний и задний фрагменты. Передний фрагмент, имеющий форму клина с вершиной, обращенной к плоскости перелома, несколько смещается кпереди. Задний фрагмент прямоугольной формы, при значительных повреждениях дисков, смещается в сторону позвоночного канала, вызывая нарушение соотношений задней стенки последнего.
Подвывихи, вывихи, переломо-вывих и трудно, го и поясничного отделов позвоночника. В клинической практике чистые вывихи нижнегрудных и поясничных позвонков в отличие от шейного отдела позвоночника, встречаются редко. В тоже время поясничный и нижнегрудной отделы позвоночника являются наиболее частой локализацией переломо-вывихов.
Показана спондилограмма в двух стандартных проекциях. В связи с тем, что переломо-вывихи относятся к числу нестабильных повреждений, рентгенологическое исследование следует производить с соблюдением предосторожностей для исключения дополнительных смещений позвонков и повреждения содержимого позвоночного канала.
По типу смещения переломо-вывихи можно разделить на две основные группы: переломо-вывихи с угловым смещением и соскальзыванием вышележащего позвонка кпереди или кзади и переломо-вывихи с боковым смещением. Возникающие нарушения обычных взаимоотношений в позвоночном канале и межпозвонковых отверстиях вызваны повреждением межпозвонковых дисков, подвывихами в межпозвонковых суставах, нарушением взаимоотношений между телами но типу соскальзывающего или опрокидывающего подвывиха. Рентгенологическое исследование должно ответить на вопросы о состоянии тела позвонка, дужек и их сочленений, степени и характере смещения.
При переломо-вывихах в поясничном отделе позвоночника могут наблюдаться также переломы остистых и поперечных отростков, рентгенологическая симптоматика которых описана выше.
