Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника
М. К. Михайлов, Г. И. Володина, Е. К. Ларюкова. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. Казань: «ФЭН», 1993.
Книга написана ведущими специалистами — лучевыми диагностами и посвящена важному, по мало освещенному в литературе вопросу — рентгенодиагностике заболеваний позвоночника. Описаны варианты и аномалии развития позвоночника, травмы и воспалительные заболевания. Большое внимание уделено клинико-рентгенологическим проявлениям опухолей позвоночника. Приведены разработанные авторами таблицы дифференциальных признаков доброкачественных, первичных злокачественных и метастатических опухолей позвоночника. Подробно описаны изменения в позвоночнике при болезнях крови и дистрофических процессах. Представлены также рентгенологические данные об изменениях в позвоночнике при некоторых эндокринных, паразитарных и микотических поражениях.
Книга восполняет ряд пробелов по указанной теме и рассчитана на широкие круги врачей — рентгенологов, онкологов, травматологов.
ОТ АВТОРОВ
Различные заболевания позвоночника являются весьма распространенными, поражая огромные массы людей. Дифференциальная диагностика их представляет большие трудности, связанные прежде всего с тем, что ее приходится проводить между доброкачественными и злокачественными опухолями, воспалительными и дистрофическими процессами. Сложность распознавания патологических процессов, локализующихся в позвоночнике, объясняется не только многообразием, полиморфизмом клинико-рентгенологических проявлений его заболеваний, но и недостатком учебных пособий и специальных трудов по этой теме.
Нельзя не отметить, что в разное время отечественными и зарубежными учеными-медиками, в том числе и авторами данного издания, было опубликовано немало работ, посвященных отдельным аспектам рассматриваемой проблемы. Однако в целом она не получила еще должного научного освещения и нуждается в более всестороннем исследовании и детализации. Острую потребность в этом испытывают и практические врачи — лучевые диагносты, которые недостаточно подготовлены в плане интерпретации поражений позвоночника, в чем убедил нас длительный опыт работы с ними на курсах усовершенствования по лучевой диагностике в Казанском ГИДУВе.
Настоящая работа основана на многолетних результатах клинико-рентгенологических наблюдений и данных литературы. Думается, что представленные
в ней материалы, систематизация дифференциальных рентгенологических симптомов окажут помощь практическим врачам, будут способствовать своевременной и правильной диагностике заболеваний позвоночника.
Авторы выражают благодарность врачу-рентгенологу М. З. Еникееву за подготовку схем с рентгенограмм.
Видео: Заболевания позвоночника. Симптомы и лечение.
ВАРИАНТЫ И АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА*
В анатомо-функциональном отношении различают отклонения ФИЛОГЕНЕТИЧЕСКИЕ, присущие более низко организованным животным, и ОНТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ, связанные с нарушениями процессов морфологического развития.
Филогенетические отклонения развития наблюдаются в пяти переходных границах (черепно-шейная, шейно-грудная, груднопоясничная, пояснично-крестцовая) позвоночного столба. В основном они относятся к отклонениям от нормы в виде варианта развития, не вызывающим функциональных сдвигов, однако в диагностической работе могут симулировать серьезную патологию.
Онтогенетические отклонения являются следствием неправильного формирования отдельного позвонка или даже позвоночника в целом.
Отклонения развития позвоночного столба целесообразно разделить по степени выраженности на ВАРИАНТЫ, АНОМАЛИИ и УРОДСТВА. Так, незначительные отклонения от нормы в развитии позвоночника, не нарушающие функции органа, называют вариантами развития. Если же имеются выраженные отклонения от нормы, то они могут оказывать влияние на функцию органа и в таких случаях называются аномалиями развития. Значительные отклонения от нормы, влекущие выраженные нарушения функции органа, относятся к уродствам развития. Следует отметить, что отклонения развития позвоночного столба в детском возрасте в большинстве случаев не заметны и малосимптомны.
Аномалии и уродства в основном встречаются при отклонениях онтогенетического порядка. Подобные отклонения на основании клинического метода исследования установить невозможно, поэтому рентгенографический способ исследования приобретает весьма существенное значение.
Видео: Заболевания позвоночника [Профилактика и лечение ]
*М. К. Михайлов, И. Р. X а б и б у л л и н. Варианты и аномалии развития позвоночника в рентгенологическом отображении. Казань, 1986.
Известно, что окципито-вертебральная область представляет собой в эмбриональном развитии «неспокойный» переходный отдел, сегментации, часто подвергается различным неправильным образованиям. Поэтому для квалифицированной интерпретации спондилограмм различных возрастных групп рентгенолог должен правильно представлять себе рентгеноанатомический субстрат всех элементов, входящих в состав позвонков и всего позвоночника в целом.
В анатомических руководствах указывается, что на верхней поверхности каждой половины задней дуги атланта отмечается борозда для позвоночной артерии и субокципитального нерва (рис. 1, а), над ними косо перекидывается атланто-окципитальная связка, которая, обызвествляясь, превращается в отверстие вследствие образования над бороздой костного мостика (перемычки) — ВАРИАНТ КИММЕРЛЕ. Развитие костного мостика чаще бывает неполным (рис. 1, б), а иногда полным (рис. 1, в). При втором варианте образуется отверстие диаметром 6—12 мм. В основе разных форм варианта Киммерле лежат различные степени оссификации косой атланто-окципитальной связки за счет дегенеративно-дистрофических изменений. Обычно возраст таких больных старше 40 лет. Все отмеченные детали хорошо выявляются лишь на боковых цервикальных спондилограммах. Одни из этих изменений с самого начала вызывают неврологические расстройства, другие способствуют возникновению вторичных патологических изменений со стороны как опорно-двигательной, так и нервной системы краниовертебрального региона, третьи являются адаптационными проявлениями на повышенную нагрузку двигательных затылочношейных сегментов (синдром Унтерхарнштейдта). Поэтому рентгенолог при описании спондилограмм всегда должен фиксировать свое внимание именно на этом участке.
Следующий вариант развития — ОТСУТСТВИЕ ЗАДНЕЙ ДУГИ АТЛАНТА — клиническими симптомами не сопровождается, выявляется также лишь на боковых снимках краниоцервикальной зоны. В норме собственная задняя костная стенка интраспинального канала определяется в виде шлифованной, выпуклой кпереди линии (рис. 2, а). При отсутствии задней стенки атланта эта линия отсутствует. Кроме того, отмечается некоторое раздвоение дужек (рис. 2, б). Отсутствие задней дуги атланта может быть убедительно доказано на заднем полуаксиальном снимке на фоне большого затылочного отверстия (рис. 2, в). Следует отметить, что в большинстве случаев отсутствие задней дуги атланта диагностируется по боковому снимку. В прямой проекции этот вариант не выявляется.
НЕЗАРАЩЕНИЕ БОКОВОЙ ЧАСТИ ДУГИ АТЛАНТА встречается редко, субъективными ощущениями не сопровождается. При этом на профильных рентгенограммах шейного отдела позвоночника на уровне дужковой части атланта вместо непрерывных костных контуров (рис. 3, а) определяется щель (рис. 3, б), как правило, имеющая ширину не более 1 мм. Характерными являются четкость и шлифованность обращенных одна к другой границ. На прямом снимке удается уловить некоторое увеличение ширины атланта по сравнению с телом аксиса. Кроме того, полностью нс соответствуют суставные рентгеновские углы боковых масс атланта и аксиса (рис. 3, в). Обычно такой вариант развития обнаруживается случайно. Если же подобная находка выявляется после травмы, то требуется тщательная дифференциальная диагностика с учетом анамнестических и клинических данных.
Обособление зубовидного отростка аксиса в виде отдельной ЗУБОВИДНОЙ КОСТИ было известно анатомам давно. Однако внимание к ней рентгенологов и травматологов появилось лишь в последние два—три десятилетия. При нормальном развитии зубовидный отросток не отделяется от, тела аксиса (рис. 4, а). Если же имеет место отклонение развития в виде зубовидной кости (рис. 4, б), то передняя дуга атланта имеет необычно большие размеры. Нередко образуется сверхкомплексный сустав между врожденной зубовидной костью и (базион) передним краем большого затылочного отверстия. Обычно поверхность тела аксиса под врожденной зубовидной костью имеет неправильную, негладкую поверхность.
На боковых снимках шейного отдела позвоночника и особенно на сагиттальных томограммах хорошо определяется обособленный зубовидный отросток. При наличии врожденной зубовидной кости происходят динамические или стабильные нарушения соотношений в краниоцервикальной переходной зоне, зависящей от внедрения в позвоночный канал либо зубовидной кости, либо тела аксиса. Для установления нарушения стабильности в области большого затылочного отверстия производят боковые рентгенофункциональные снимки в положении антифлексии (максимальное приведение головы к грудине) и ретрофлексии (максимальное отведение головы кзади), затем на снимках карандашом следует начертить уголь входа в затылочное отверстие (рис. 5, а). С этой целью проводится прямая линия по заднему контуру аксиса до задне-нижнего края рентгеновского угла аксиса, затем — линия до заднего края большого затылочного отверстия. В норме у взрослых образуемый угол между этими линиями составляет 25—55°. В положении антифлекции крупная врожденная зубовидная кость перемещается вместе с атлантом вперед, при этом тело аксиса несколько вдается в позвоночный канал (рис. 5, б), а в положении ретрофлексии в позвоночный канал вдается зубовидная кость (рис. 5, в).
Различного рода сужения кранио-вертебральной области, хотя бы временного характера, нередко способствуют возникновению клинических симптомов. Но иногда даже довольно выраженные рентгенометрические показатели не вызывают клинические проявления и могут ввести в заблуждение даже опытного рентгенолога. Дело в том, что в норме у взрослых сагиттальный диаметр интраспинального канала на уровне атланта составляет в среднем 21 мм, а на уровне аксиса — 19 мм, тогда как передне-задние истинные размеры спинного мозга на уровне атланта равны 10—12 мм.
Как видно, остается резервное пространство между стенками позвоночного капала и спинным мозгом. Поэтому нередко рентгенологически объективно явно определяемое сужение сагиттального размера неврологическими расстройствами не сопровождается.
Убедительная картина врожденной зубовидной кости также определяется на снимке в прямой проекции, особенно иа рентгенограмме, произведенной через открытый рот (рис. 6, а). Однако наиболее четкие рентгенологические признаки выявляются на фронтальных томограммах, выполненных в положении лежа на спине, когда ось томографа устанавливается на уровне середины слуховых проходов. При наличии врожденной зубовидной кости между телом и зубовидным отростком хорошо видна щель (рис. 6, б). Ширина ее колеблется от 1 до 2 мм. Обращенные одна к другой поверхности кости неровные и негладкие, с хорошо видимым кортикальным слоем.
Краниовертебральная граница во время эмбриогенеза нередко смещается либо краниально, либо каудально. Отклонение развития этой области сопровождается изменением числа образующих её костных элементов. Увеличение числа костных элементов называют МАНИФЕСТАЦИЕЙ ЗАТЫЛОЧНОГО ПОЗВОНКА (рис. 7, А, Б), а уменьшение числа костных элементов, когда происходит слияние атланта с затылочной костью или с аксисом, именуют АССИМИЛЯЦИЕЙ АТЛАНТА (рис. 8 а, б, в, г, д). У одних лиц они не проявляются в течение всей жизни, у других сопровождаются серьезными неврологическими расстройствами, резко влияя даже на трудоспособность. Нередко невропатологи испытывают большие диагностические затруднения, и только квалифицированное заключение рентгенолога с учетом особенностей кранио-вертебральной зоны способствует разрешению этих трудностей.
ПРОАТЛАНТ представляет собой отщепившийся рудимент затылочного позвонка размером до 3—5 мм различной формы, определяемый между основанием затылочной кости и атлантом в составе связочного аппарата краниовертебральной области. Проатлант выявляется как на боковых, так и на прямых снимках (рис. 7, А, Б).
А.1—передний проатлант, слившийся с базион (третий мыщелок)- 2— передний свободный проатлант- 3 — проатлант, блокированный с передней дугой атланта- 4 — передне-нижний проатлант- 5 — проатлант, слившийся с базион- 6 — свободный проатлант- 7 — проатлант, слившийся с верхушкой зубовидного отростка аксиса- 8 — проатлант с чешуей затылочной кости- 9 — свободный задний проатлант- 10 — проатлант, слившийся с задней дугой атланта.
Б.П. — боковой проатлант, слившийся с основанием черепа- 12 — свободный боковой проатлант- 13 — проатлант, слившийся с поперечным отростком атланта.
Кроме блокирования атланта к затылочному мыщелку или к телу аксиса, к ассимиляции атланта относят также слияние недоразвитых смежных костных элементов в краниовертебральной границе. В подобных случаях на прямых снимках, особенно на фронтальных томограммах, определяется неодинаково симметричный уровень суставной атланто-окципитальной щели (рис. 8, д). Отсутствие атланто-окципитального сочленения и различный уровень их расположения с одной стороны указывает на одностороннюю ассимиляцию атланта. Неодинаковый уровень суставной щели образуется при наличии рудиментарного блокированного проатланта (рис. 8), где а — норма, б — ассимиляция атланта с затылочной костью, в — ассимиляция атланта с аксисом, г — односторонняя ассимиляция атланта, д — односторонняя ассимиляция проатланта и атланта.
Любой вид ассимиляции атланта со временем вызывает развитие вторичных дегенеративно-дистрофических изменений, т. к. компенсаторная нагрузка больше отражается на смежных позвонках.
На боковых снимках краниоцервикальной границы определить ассимиляцию атланта труднее, однако следует обращать особое внимание на высоту собственной задней костной стенки интраспинального канала первого шейного позвонка. В тех случаях, когда атлант блокируется с телом аксиса, высота задней костной стенки интраспинального канала бывает значительно больше и составляет единую линию с задней стенкой интраспинального канала второго шейного позвонка (рис. 9, б). Кроме этого, остистый отросток аксиса и задний бугор атланта сливаются в единый костный .массив. Если же передний массив атланта блокирован затылочными мыщелками, го отсутствует передний бугор атланта (рис. 9, в.), который на боковом снимке в норме всегда хорошо определяется, образуя с зубовидным отростком аксиса щель сустава Крювелье (рис. 9, а).
Кроме описанных отклонений развития в диагностической работе рентгенолога встречается СИНОСТОЗ ДВУХ ОСТИСТЫХ ОТРОСТКОВ, обусловленный слиянием ядер их окостенения, четко выявляемый лишь на боковых спондилограммах шейного отдела позвоночника (рис. 10, а), где имеются межостистые и надостистые связки.
Иногда ОСТИСТЫЕ ОТРОСТКИ ПОЗВОНКОВ СОЧЛЕНЯЮТСЯ МЕЖДУ СОБОЙ СИНХОНДРОЗОМ, удачно выявляемым на боковых спондилограммах (рис. 10, в). Как синостоз, так и синхондроз остистых отростков в какой-то степени ограничивают подвижность шейного отдела позвоночника и способствуют раннему развитию вторичных дегенеративно-дистрофических процессов. Обычно подобные отклонения развития распознаются рентгенологами случайно у лиц, направленных на снимок по поводу шейного остеохондроза. Следует помнить, что при любом отклонении развития костных элементов позвоночного столба страдают еще и сосуды. Аномалии шейных позвонков и позвоночной артерии имеют тесную связь. При определенных условиях они приобретают клиническое значение.
Порой приходится сталкиваться с такими отклонениями развития, при которых врач-рентгенолог затрудняется, к какой группе аномалий развития их отнести и как их трактовать. Например, возле тел шейных позвонков на боковых спондилограммах определяются уродливые ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЯДРА ОКОСТЕНЕНИЯ В ВИДЕ ЧАСТИ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ. Обычно они с телами позвонков не связаны, имеют костную структуру (рис. 11, б). Возможны случаи, когда они блокируются с телами позвонков. Рентгенолог устанавливает их совершенно случайно (рис. 11, в). Со временем у таких лиц возможно появление симптомов скованности и ограничения движений.
Недоразвитие КОГТЕВИДНОГО ОТРОСТКА ТЕЛА ШЕЙНОГО ПОЗВОНКА встречается редко. Обычно больные обследуются по поводу остеохондроза. Установить недоразвитие когтевидного отростка (рис. 12, б) можно лишь на прямых спондилограммах, выполненных технически правильно и качественно.
БЛОКИРОВАНИЕ (КОНКРЕСЦЕНЦИЯ) ПОЗВОНКОВ встречается довольно часто, особенно в шейном отделе позвоночного столба. У лиц зрелого возраста оно составляет примерно 1% среди обследованных рентгенологически. При этом речь идет о слиянии в основном двух смежных позвонков. Блокирование позвонков сопровождается слиянием как тел, так и дужковых их частей, нередко в единый конгломерат сливаются и остистые их отростки. Больные обычно предъявляют жалобы, характерные для остеохондроза и спондилеза.
Характерные рентгенологические признаки конкресценции выявляются достаточно убедительно на боковых снимках, на прямых спондилограммах диагностика затруднительна. Между слившимися позвонками едва прослеживается резко гипоплазированный хрящевой диск, и то лишь в переднем отделе. Передне-задние размеры тел слившихся позвонков чуть меньше выше- и нижележащих. По переднему контуру на уровне слившихся позвонков всегда отмечается как бы параболитическое небольшое вдавление с четкими контурами. Задние контуры тел слившихся позвонков часто представляют единую костную стенку, хорошо видимую в боковой проекции (рис. 13, б, в, г). Высота тел слившихся позвонков несколько больше, чем в выше- и нижележащих отделах. Для установления слияния остистых отростков на боковом снимке необходимо обратить внимание на высоту задней костной стенки интраспинального канала (рис. 13, в). Возможны сочетания блокирования тел позвонков с частичным отсутствием половины заднего отдела Лужковой части и половины остистого отростка одного из слившихся позвонков (рис. 18, 2). При этом на боковой спондилограмме на уровне двух слившихся позвонков определяются три остистых отростка (рис. 13, г).
Если слияние двух шейных позвонков называется блокированием, то слияние тел трех и более позвонков называется СИНДРОМОМ-КЛИППЕЛЬФЕЙЛЯ. Обычно это отклонение развития сочетается с другими аномалиями. Клинически у больных — короткая шея, голова резко наклонена в сторону и кпереди ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника, искривление позвоночника. На боковой спондилограмме устанавливается блокирование тел нескольких шейных позвонков с одним для них общим массивным остистым отростком (рис. 14, б). Задняя костная стенка интраспинального канала, как и передняя, представляется непрерывной на протяжении всех блокированных позвонков без сужения сагиттального диаметра интраспинального канала. Обычно общая высота шейного отдела позвоночника бывает меньше. Кроме профильных снимков, большую информативность можно получить на боковых сагиттальных томограммах.
Аномалии хода и калибра шейной части позвоночной артерии тесно взаимосвязаны со строением костных элементов ее фиброзного костного канала, а именно — со строением поперечных отростков, их отверстий и боковых поверхностей тел позвонков. Обычно УЗОСТЬ ОТВЕРСТИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ В ПОПЕРЕЧНОМ ОТРОСТКЕ (рис. 13, а) бывает распространенной во всех шейных позвонках или преобладает в одном из них. Поперечные отростки их, как правило, бывают наклонены вперед. Но определить подобное отклонение развития на спондилограммах не представляется возможным, их можно установить лишь при контрастном исследовании сосудов.
ВЫСОКОЕ ВХОЖДЕНИЕ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ В ФИБРОЗНО-КОСТНЫЙ КАНАЛ ПОПЕРЕЧНЫХ ОТРОСТКОВ (рис. 15, б) сопровождается сгибанием сосуда под углом, что препятствует нормальному кровотоку, вызывая ишемию. К сожалению, подобное отклонение развития установить на обычных спондилограммах также невозможно, однако при ангиографии они хорошо выявляются.
Иногда встречается АТРЕЗИЯ (полное отсутствие) ОТВЕРСТИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ В ПОПЕРЕЧНОМ ОТРОСТКЕ КАКОГО-ЛИБО ШЕЙНОГО ПОЗВОНКА (рис,. 15, в), что делает невозможным вхождение артерии в фиброзно-костный канал на этом уровне и предопределяет более высокое вступление, диагностируемое опять-таки лишь при контрастном исследовании сосудов.
Существует еще один тип отклонения развития отверстий поперечного отростка шейных позвонков, когда В СЕРЕДИНЕ ОТВЕРСТИЯ МОЖЕТ ОТМЕЧАТЬСЯ КОСТНАЯ ПЕРЕГОРОДКА (рис. 15, г). При этом каждое из отверстий имеет меньшую площадь, чем единое отверстие, что также вызывает ишемию. Подобное отклонение может устанавливаться при контрастировании артериальных сосудов.
Среди филогенетических отклонений развития второй после краниоцервикальной границы является переходная шейно-грудная граница, где из аномалий развития наиболее часто встречается ШЕЙНОЕ РЕБРО. Во многих случаях оно, как правило, ничем не проявляется. Однако все зависит от степени отклонения от нормы. При наличии шейного ребра, когда длина его выходит за пределы локализации сонной артерии, при повороте головы в противоположную сторону выявляется пульсация шейных сосудов, что нередко вызывает подозрение на аневризму сонной артерии. Это объясняется тем, что при закладке крупных сосудов сонная артерия остается над добавочным шейным ребром, тогда так в норме она закладывается под верхними ребрами. Длина шейного ребра значительно варьирует: то оно короткое и как рудимент локализуется рядом с поперечным отростком седьмого шейного позвонка (рис. 16, а), то едва ли не доходит до грудинно-ключичного сочленения (рис. 16, б), а порой на уровне середины длинного шейного ребра определяется синхондроз (рис. 16, в). Все эти отклонения развития рентгенологически диагностируемы лишь на прямых снимках шейно-грудной переходной границы.
В переходной шейно-грудной границе как у взрослых, так и у детей довольно часто наблюдается клинически нечем не проявляющаяся РАСЩЕЛИНА МЕЖДУ ОСТИСТЫМ ОТРОСТКОМ, устанавливаемая рентгенографически только по прямой проекции. На спондилограмме по сагиттальной плоскости определяется расщепление отростка на две половины (рис. 17, б, рис. 18, 1).
В грудном отделе позвоночника онтогенетические отклонения развития объективно сопровождаются дугообразными пли углообразными искривлениями позвоночного столба. Эти аномалии развития требуют тщательной дифференциальной диагностики особенно с посттравматическими процессами.
Для понимания рентгенологической картины врожденных отклонений развития позвонков морфологического порядка необходимо исходить из его эмбриогенеза. Каждый позвонок закладывается с каждой стороны из трех симметрично парных, т. е. всего из шести ядер окостенения. Первая пара закладывается для формирования правой и левой половины тела, вторая пара служит для закладки задних отделов тела и передних отделов дужек, а от третьей пары формируются задние отделы дужек позвонков (рис. 18). Если происходит выраженное торможение закладки или слияние между двумя парными ядрами окостенении, то к моменту окончательного формирования организма процесс стабилизируется и превращается в патологическое аномальное состояние. Торможение слияния ядер окостенения может образоваться не только между парными ядрами, но и между отдельными частями, т. е. они довольно разнообразны и могут быть на уровне разных позвонков в различных сочетаниях. Иногда позвоночный столб состоит сплошь из аномальных позвонков. Врачу-рснтгенологу приходится сталкиваться с такими отклонениями развития позвоночника, когда имеется заложенность ядер более половины или менее половины позвонка, которые называются СЛОЖНЫМИ АНОМАЛИЯМИ и в рентгенологическом отображении создают трудно понимаемую синологическую картину. На рисунке 18 приводятся схематические зарисовки различных аномалий развития позвонков: 1 — незаращение парных ядер окостенения задних частей дужек, 2 — отсутствие закладки половины задней части дужки, 3 — отсутствие закладки обеих парных ядер окостенения задней части дужки, 4 — незаращение парных ядер окостенения тела позвонка, 5 — отсутствие закладки одного из парных ядер окостенения тела позвонка, б — отсутствие закладки обеих парных ядер окостенения тела позвонка (задний клиновидный позвонок), 7 — одностороннее отсутствие закладки ядер окостенения лишь передней и задней части дужки позвонка, 8 — отсутствие закладки обеих парных ядер окостенения тела и передне-заднего отдела дужки с одной стороны, 9 — одностороннее отсутствие закладки ядер окостенения тела и передне-заднего отдела дужки (боковой клиновидный позвонок).
Однотипные аномалии развития позвонков в одних случаях сопровождаются выраженными клиническими симптомами, в других — протекают без клинических проявлений. Иногда даже различные по форме аномалии проявляются одинаковой клинической картиной.
Отклонения развития дужковой части позвонков, связанные с торможением слияния их парных ядер окостенения, не проявляются ни субъективными, ни объективными клиническими симптомами.
Если не происходит своевременного слияния парных ядер окостенения задних частей дужек, то независимо от уровня позвонков формируется НЕЗАРАЩЕНИЕ ОСТИСТЫХ ОТРОСТКОВ (рис. 18, 1). На прямых снимках шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника остистые отростки в норме располагаются строго по сагиттальной плоскости.
В разных отделах рентгенологическое отображение их различное, однако контуры правой и левой половины остаются непрерывными (рис. 19). При незаращении парных задних частей дужек фигура остистых отростков на прямой спондилограмме раздваивается, т. е. между двумя их половинами отчетливо определяется щель (рис. 20, а). На профильном снимке это установить не представляется возможным.
ОТСУТСТВИЕ ЗАКЛАДКИ ПОЛОВИНЫ ЗАДНЕЙ ЧАСТИ ДУЖКИ (рис. 18, 2) клинически также ничем не проявляется. На рентгенограмме в прямой проекции определяется малая интенсивность фигуры остистого отростка, которая имеет заостренный книзу вид с отклонением в аномальную сторону (рис. 20, б). Боковая спондилограмма не информативна.
ОТСУТСТВИЕ ЗАКЛАДКИ ОБЕИХ ПОЛОВИН ЗАДНЕЙ ЧАСТИ ДУЖКИ (рис. 18) клинически также не проявляется. На рентгенограмме позвоночника в прямой проекции отмечается полное отсутствие фигуры остистого отростка. Кроме того, на фоне тела позвонка имеется слабо заметная щель между двумя половинками дужек (рис. 20). Боковой снимок также не информативен.
При НЕЗАРАЩЕНИИ ПАРНЫХ ЯДЕР ОКОСТЕНЕНИЯ ТЕЛА ПОЗВОНКА (рис. 18, 4) на прямой спондилограмме определяется перерыв замыкательных (краниальной и каудальной) кортикальных пластинок по сагиттальной плоскости, щель между двумя половинами тела позвонка. Замыкательная пластинка смежного вышележащего позвонка непрерывная, в центральном отделе слегка провисает вниз. Аналогичная картина пограничной смежной замыкательной пластинки и нижележащего позвонка, которая в сагиттальной плоскости несколько приподнимается вверх (рис. 20, г).
Если ОТСУТСТВУЕТ ЗАКЛАДКА ОДНОГО ИЗ ПАРНЫХ ЯДЕР ОКОСТЕНЕНИЯ ТЕЛА ПОЗВОНКА (рис. 18), то образуется некоторая деформация позвоночного столба. Как правило, в таких случаях аномальный позвонок блокируется с телом выше — или нижележащего позвонка. На прямом снимке позвоночника определяется небольшое уменьшение высоты одной половины тела, чаще верхне-грудного позвонка. Замыкательная (краниальная или каудальная) пластинка с блокированной стороны не прослеживается, зато общая высота слившихся частей тела кажется значительно выше по сравнению с другими позвонками. Положение хрящевого диска не горизонтальное, а косое и несколько уже, чем обычно. Поперечный отросток слившегося позвонка с аномальной стороны недоразвит (рис. 21, а). На боковом снимке отмечается лишь некоторое уменьшение высоты переднего отдела тела аномального позвонка. (рис. 21, б).
ОТСУТСТВИЕ ЗАКЛАДКИ ОБЕИХ ПАРНЫХ ЯДЕР ОКОСТЕНЕНИЯ ТЕЛА ПОЗВОНКА приводит к формированию задних клиновидных позвонков (рис. 18, в), которое, как правило, сопровождается либо субъективными, либо объективными клиническими симптомами. По-другому задний клиновидный позвонок в литературе известен как бабочковидный позвонок, хорошо определяемый на спондилограммах в двух основных проекциях. На прямом снимке отсутствуют непрерывная прямая краниальная и каудальная замыкательные кортикальные пластинки. Обычна это резче бывает заметно либо с краниальной, либо с каудальной стороны. Одновременно у выше- или нижележащего позвонка они удачно не отображаются, т. к. имеется угловой изгиб позвоночного столба. Каудальная замыкает, образуя угол, открытый кверху, а у нижележащего позвонка в серединной плоскости без перерыва контура свисает вниз, образуя угол, открытый кверху, а у нижележащего позвонка краниальная замыкательная пластинка клиновидно приподнимается кверху (рис. 22, а). По этой причине на прямом снимке общая высота тел смежных позвонков в центральной части выше, чем в боковых отделах.
На баковом снимке отчетливо определяется задний клиновидный позвонок, у которого передняя костная стенка тела отсутствует, а задняя часть тела сохранена, но ниже смежных (рис. 20, б). Кроме того, имеется небольшой угол, открытый кпереди, на высоте аномального позвонка. Страдает и высота хрящевого диска между задним клиновидным и прилежащими соседними позвонками за счет гипоплазии хряща, легче выявляемая на боковых снимках позвоночника. Замыкательные пластинки не изменяются. Задний клиновидный позвонок может иметь· двойную локализацию.
ОДНОСТОРОННЕЕ ОТСУТСТВИЕ ЗАКЛАДКИ ЯДЕР ОКОСТЕНЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ И ЗАДНЕЙ ЧАСТИ ДУЖКИ ПОЗВОНКА (рис. 18, 7) встречается редко, в основном при распространенной аномалии развития позвоночника. При этом на прямом снимке общая высота не изменяется, с патологической стороны отмечается отсутствие поперечного отростка и фигуры корня дужки. Плотность тени остистого отростка менее интенсивна и отклонена в сторону аномалии (рис. 23, а). Боковой снимок не информативен.
ОТСУТСТВИЕ ЗАКЛАДКИ ОБЕИХ ПАРНЫХ ЯДЕР ОКОСТЕНЕНИЯ ТЕЛА И ПЕРЕДНЕ-ЗАДНЕГО ОТДЕЛА ДУЖКИ С ОДНОЙ СТОРОНЫ также встречается при распространённой аномалии развития позвоночного столба. Как правело, позвонок имеет уродливый вид и восполняет недостаточную высоту боковой части тела гипопластического позвонка. Устанавливается лишь в прямой проекции (рис. 23, б), где едва намечается щель между рудиментарным и обычно развивающимся позвонком. Гипопластичный позвонок имеет недоразвитый поперечный отросток и корень дужки.
Если в силу каких-либо эндогенных или экзогенных факторов ОТСУТСТВУЕТ ЗАКЛАДКА ОДНОЙ ПОЛОВИНЫ ПОЗВОНКА, то в дальнейшем образуется боковой клиновидный позвонок. Для установления подобного отклонения развития решающей является прямая спондилограмма, где отмечается наличие бокового клина, чаще на уровне грудного отдела позвоночника (рис. 23, в). Структура бокового клиновидного позвонка не отличается от структуры других смежных позвонков. Кортикальные замыкательные пластинки остаются четкими, с непрерывными контурами. На высоте бокового клиновидного позвонка отмечается искривление позвоночника (сколиоз). В случае слияния бокового клиновидного позвонка увеличивается высота тела слившегося позвонка. Наряду с отсутствием соответствующей половины тела в какой-то мере страдает и хрящевая прослойка — гипоплазия хряща, определяемая на снимке в виде уменьшения высоты хрящевого диска. Боковой клиновидный позвонок может иметь двойную локализацию.
Филогенетические отклонения развития грудно-поясничной границы также не сопровождаются клиническими проявлениями. Здесь часто встречаются РУДИМЕНТАРНОГО ТИПА ПОПЕРЕЧНЫЕ ОТРОСТКИ первого поясничного позвонка, являющиеся как бы дополнительными их элементами. Различают односторонний и двухсторонний варианты. В норме они имеют одинаковую с поперечным отростком ширину, а длина их не превышает 1—2 см. Между коротким поперечным отростком и рудиментом образуется щель типа синдесмоза. Если в анамнезе имеется травма этой области, то эта аномалия симулирует старый несросшийся перелом поперечного отростка, особенно когда вариант односторонний и соответствует локализации травмы (рис. 24, в).
Другим частым вариантом развития переходной грудно-поясничной границы является ПОЯСНИЧНОЕ РЕБРО, также хорошо устанавливаемое на рентгеновских снимках в прямой проекции. При этом отклонении в отличие от рудиментарного поперечного отростка первого поясничного позвонка определяется обыкновенное, но лишнее ребро, легко устанавливаемое при сравнении сторон в прямой проекции. Отклонение развития может быть одно- или двухсторонним (рис. 25, а, б).
В отдельных случаях ПОПЕРЕЧНЫЕ ОТРОСТКИ ПЕРВОГО ПОЯСНИЧНОГО ПОЗВОНКА ИМЕЮТ РАЗДВОЕННЫЙ ВИД или даже В ПОПЕРЕЧНОМ ОТРОСТКЕ ОБРАЗУЕТСЯ ОКРУГЛОЕ ОТВЕРСТИЕ, симулирующее патологию (рис. 25, в).
