Повреждения шейного отдела позвоночника - неотложная рентгенодиагностика
Переломы шейного отдела позвоночника чаще всего возникают при падении на голову с высоты, нырянии в неглубоком месте, ударе по голове падающим предметом, а также вследствие резких чрезмерных сгибаний, разгибаний или поворотов головы при внезапном насилии (толчки при транспортных авариях, падение на ягодицы и др.). Кроме того, повреждения шейных позвонков могут явиться следствием резкого сокращения мышц шеи при чрезмерных некоординированных поворотах головы (попытка удержать равновесие в момент падения, поворот головы на зов, увертывание при игре и др.). Важную роль в формировании тех или иных повреждений играют патологические изменения- в позвоночнике (чаще всего дегенеративно-дистрофического характера), развившиеся в предшествующий экстремальному воздействию период [Михайловский Б. Г., 1963- Тагер И. JL, Дьяченко В. А., 1971- Цывьян Я. Л., 1971- Кашигина Е. Н., 1972- Heppenstall R. В., 1980, и др.].
Механизм переломов и вывихов шейных позвонков обычно представляется сложным, включающим одновременное воздействие нескольких предрасполагающих факторов. Вместе с тем при различных по механизму воздействиях нередко наблюдаются сходные повреждения. Например, двусторонний вывих шейного позвонка кпереди может возникнуть как вследствие чрезмерного, запредельного сгибания головы, так и при выраженном переразгибании [Цывьян Я. Д, 1971- Ayella S., 1978, и др.]. В связи с этим разделение повреждений шейных позвонков по механизму травмы на сгибательные, разгибательные и сгибательноротационные, как это делают I. Felson (1978) и D. Clark (1979), вряд ли имеет большое практическое значение.
Клинические симптомы повреждения шейного отдела позвоночника разнообразны. Больные жалуются на резкие боли в шейно-затылочной области, усиливающиеся при малейших поворотах шеи, вынужденное положение и ограничение движений головы. При неврологическом исследовании выявляются различные нарушения вплоть до развития тетраплегии, нарушения мочеиспускания и акта дефекации. Однако клинические и неврологические проявления непостоянны и неспецифичны, поэтому в большинстве случаев не позволяют точно определить характер и локализацию повреждения. При решении этих вопросов основное значение имеют данные рентгенологического исследования, которые в каждом конкретном случае должны оцениваться в свете результатов тщательного клинико-неврологического обследования больного.
Клинико-рентгенологическая симптоматика травм шейного отдела позвоночника зависит от уровня и характера повреждений. Основываясь на этом принципе, Е. Н. Кашигина (1972) и В. П. Селиванов (1974) предложили различать повреждения верхних (C1—С2) и нижних (С3—C4) шейных позвонков.
В первую группу включены вывихи в атлантозатылочном сочленении (передние, задние, боковые), повреждения C1 (переломы передней или задней дуги односторонние и двусторонние, разрывной перелом, или перелом Джефферсона), вывихи C1 (транслигаментозные, трансдентальные передние и задние), ротационные вывихи и подвывихи, повреждения С2 (изолированные переломы зуба С2 без смещения C1 переломы корня дуги односторонние и двусторонние), переломы пластины дуги (односторонние и двусторонние), травматический спондилолистез, переломы остистого отростка, переломы суставных отростков.
Вторую группу составляют типичные повреждения С3— С7 позвонков- переломы тел позвонков (компрессионные, компрессионно-оскольчатые, раздробленные, или «разрывные», сагиттальные), вывихи тел позвонков (полные двусторонние «сцепившиеся» вывихи — «скользящие» или «опрокидывающиеся», двусторонние подвывихи, ротационные вывихи и подвывихи, задние вывихи), переломовывихи позвонков, переломы дуг позвонков, переломы суставных отростков, переломы остистых отростков, повреждения межпозвоночных дисков.
Необходимо иметь в виду, что C1 и С2 (осевой позвонок) образуют с мыщелками затылочной кости своеобразный функциональный блок (затылочно-атлантоосевой комплекс), повреждения которого нередко сочетаются с тяжелой травмой головы. Клиническая диагностика повреждений верхних шейных позвонков в связи с преобладанием симптомов черепно-мозговой травмы особенно сложна. Во всех случаях, когда нельзя исключить повреждения верхних шейных позвонков, в процессе рентгенологического исследования пострадавших с травмой головы и оценки его результатов необходимо тщательно изучать состояние затылочно-осевого перехода.
Вывихи в атлантозатылочном сочленении (по существу, вывихи головы) в большинстве случаев наблюдаются при мощных прямых воздействиях, обычно сопровождаются сдавлением мозга и поэтому, как правило, несовместимы с жизнью. Такие больные рентгенологическому исследованию практически не подвергаются.
Переломы задней дуги атланта чаще возникают при резком запрокидывании головы вследствие давления на нее затылочной костью. Эти повреждения хорошо отображаются на снимках шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Линия перелома, как правило, располагается в типичном месте (борозда позвоночной артерии кзади от латеральных масс C1). Съемку задней дуги C1 лучше осуществлять под контролем рентгенотелевизионного просвечивания с таким расчетом, чтобы изображения обеих половин дуги не наслаивались друг на друга. При двустороннем переломе задней дуги C1 вследствие тяги прямой мышцы головы происходит смещение заднего фрагмента краниально и под углом, открытым кверху и кпереди [Шотемор Ш. Ш, Кашигина Е. А., 1977].
Оскольчатые («разрывные», или «лопающиеся») переломы C1 чаще всего возникают при воздействии травмирующей силы на череп сверху вниз вдоль вертикальной оси позвоночника. При этом на латеральные массы C1 сверху оказывают давление мыщелки затылочной кости, а снизу суставные поверхности осевого позвонка. В результате такого воздействия они не только сдавливаются, но и раздвигаются, причем возникают переломы передней и задней дуг C1 (рис. 94).
Переломы Джефферсона хорошо отображаются на снимках в прямой проекции, выполненных через открытый рот, а также на прямых томограммах. Характерные рентгенологические симптомы перелома: 1) асимметричное расположение боковых масс C1 по отношению к оси зуба аксиса и увеличение его поперечника за счет оттеснения латеральных масс кнаружи- 2) уплощение и деформация одной из латеральных масс за счет компрессии- 3) наличие линий переломов в области дуг (передней, задней) и латеральных масс- 4) асимметричность и неровность суставных щелей латеральных атлантоосевых суставов- 5) нарушение соотношений в срединном атлантоосевом суставе- 6) увеличение расстояния между зубом С2 и передней дугой C1 за счет его смещения кпереди в связи с разрывом: поперечной связки. Косвенным симптомом повреждения передней дуги C1 является утолщение превертебральных мягких тканей в зоне повреждения позвонка, которое хорошо выявляется на боковых снимках.
Рис. 94. Типичные повреждения С1 при оскольчатом переломе (схема).
Рис. 95. Варианты вывиха С1 (схема) [Селиванов В. Н., Никитин М. Н., 1971].
а — нормальные соотношения атланта и осевого позвонка- б — транслигаментозный вывих С1 без повреждения зуба осевого позвонка- в — задний трансдентальный вывих С1- г — передний трансдентальный вывих C1.
Рис. 96. Рентгенограммы верхних шейных позвонков, выполненные через открытый рот (а) и в боковой проекции (б). Выраженное смещение С1 кпереди. Ширина щели срединно-атланто-осевого сустава достигает 9 мм. Отчетливо определяется утолщение превертебральных мягких тканей.
Вывихи C1 обычно хорошо отображаются на боковых рентгенограммах и прямых снимках, сделанных через открытый рот. В зависимости от характера нарушений, которые возникают в сочленении передней дуги C1 и зуба С2 различают транслигаментозные, передний и задний трансдентальные вывихи атланта (рис.
95).
Транслигаментозные вывихи сопровождаются разрывом поперечной связи С1, что приводит к его смещению кпереди. Диагностика основывается на измерении по рентгенограммам расстояния между передней дугой C1 и зубом осевого позвонка (сустав Крювилье). В норме ширина суставной щели составляет 2—2,5 мм. Расширение щели до 3-4 мм говорит о подвывихе без повреждения поперечной связки. Если же ширина щели срединного атлантоосевого сустава 5—10 мм и более, то можно с уверенностью говорить о повреждении поперечной связки [Heppeustall R. В., 1980- Harris J. Н., 1984]. При транслигаментозных вывихах могут возникнуть частичные переломы верхушки зуба С2 в области прикрепления крыловидной связки (рис. 96).
Трансдентальные вывихи атланта сопровождаются переломом зубовидного отростка осевого позвонка. Различные варианты его повреждений отображены на рис. 97. Как видно из приведенной схемы, типичными повреждениями зубовидного отростка являются частичные переломы верхушки, переломы в области основания отростка и так называемые базилярные переломы, при которых зуб отделяется вместе с фрагментом тела С1. Рентгенологически перечисленные изменения отображаются на снимках, сделанных через открытый рот, а также на рентгенограммах (электрорентгенограммах) и особенно на томограммах, выполненных в боковой проекции. При этом, как правило, удается выявить линию перелома и смещения C1 вместе с зубом осевого позвонка, чаще кпереди или кзади. Особенно опасны отрыв зуба с участком тела аксиса и ротационные смещения отломка.
Необходимо отметить, что иногда возникает необходимость в дифференциальной диагностике
переломов и аномалий развития — врожденного несращения зубовидного отростка с телом С2 (так называемая зубовидная кость). Сходство между этими состояниями заключается не только в фрагментации зуба, но и в переднем смещении атланта [Никитин М. Н., 1962- Бродская 3. Л, 1970]. Дифференциальная диагностика строится с учетом ширины щели, отделяющей зубовидную кость от С2, ее контуров, а также особенностей строения самой зубовидной кости. Так, ширина щели перелома зуба осевого позвонка обычно не превышает 1—1,5 мм. В то же время ширина щели, отделяющей зубовидную кость от С2, колеблется от 3 до 9 мм и отчетливо определяется не только на боковых, но и на прямых рентгенограммах и томограммах [Бродская 3. Л, 1970]. Каудальная поверхность отломка в свежих случаях имеет неровные, зазубренные очертания, а у зубовидной кости на всем протяжении в соответствии с плавно закругленным краниальным отделом аксиса прослеживается обращенная к нему слегка вогнутая утолщенная замыкающая пластинка. Если в норме передняя дуга атланта в поперечнике имеет практически одинаковые размеры с задней дугой, то при наличии зубовидной кости передняя дуга атланта в 2 раза и более крупнее задней. Значительно затруднена диагностика ротационных вывихов и подвывихов С1, возникающих в большинстве случаев вследствие некоординированных мышечных напряжений из-за резких неожиданных поворотов головы. При этом нарушаются нормальные соотношения в наружных суставах C1 и С2, что обычно хорошо отображается на снимках, произведенных через открытый рот, и томограммах в прямой проекции (асимметричное расположение боковых масс C1 по отношению к оси зуба С2, нарушение равномерности щелей атлантоосевых суставов).
Рис. 97. Виды переломов зуба осевого позвонка (схема).
а — частичный перелом верхушки зуба- б — перелом в области основания зуба- в — перелом в области основания (базилярный).
Травматический спондилолистез осевого позвонка в большинстве случаев возникает вследствие резкого чрезмерного разгибания головы. При этом наблюдаются переломы С2 в области ножек дуги (в зоне между верхними и нижними суставными отростками), а тело позвонка смещается кпереди (рис. 98). Вывих осевого позвонка хорошо отображается на снимках в боковой проекции.
Рис. 99. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Передний опрокидывающийся вывих C4. Нижние суставные отростки позвонка соскользнули с верхних суставных отростков С5 и располагаются над их верхушками («верховой» вывих). Тело C4 сместилось кпереди на половину переднезаднего размера и книзу. Угловая деформация позвоночного канала. Диастаз между остистыми отростками — C4 и С5.
Рис. 98. Рентгенограмма верхних шейных позвонков в боковой проекции. Перелом ножек дуги и смещение тела осевого позвонка кпереди на 1/3 (травматический спондилолистез аксиса).
Обычно, помимо переломов ножек дуги, отмечаются выпрямление физиологического шейного лордоза и ступенеобразная деформация позвоночника за счет смещения тела С2 кпереди. Для уточнения состояния области ножек дуги позвонка иногда необходимо произвести снимки в косых проекциях.
При травмах нижних шейных позвонков (С3—С7) чаще страдают С5 и С6. Наиболее характерными повреждениями этой области являются вывихи и переломовывихи. Изолированные вывихи, как правило, возникают только в этом отделе позвоночного столба [Фогель М., Надь 3., 1964]. Компрессионные переломы, типичные для грудного и поясничного отделов позвоночника, в чистом виде здесь наблюдаются редко. Значительно чаще они сочетаются с вывихами и подвывихами.
Вывихи и подвывихи на уровне С3—С7 могут быть одно или двусторонними. При этом большинство больных держат голову наклоненной кпереди или в сторону и фиксируют ее руками в каком-нибудь избранном положении, облегчающем боли.
Рентгенологические признаки вывихов обычно достаточно четко отображаются на снимках, выполненных в прямой и боковой проекциях. На рентгенограммах в прямой проекции определяется снижение высоты межпозвоночного диска на уровне поврежденного сегмента. Одновременно отмечаются нарушение правильности очертаний смещенного позвонка и перемещение его остистого отростка в сторону от срединной линии, а также асимметрия и потеря четкости очертаний ножек дуги. Однако наиболее типичные для вывихов шейных позвонков симптомы определяются на снимках в боковой проекции.
Шейный отдел позвоночника находится в состоянии физиологического лордоза, и линии, проходящие вдоль передней и задней поверхностей тел позвонков, имеют плавные очертания. При наличии вывиха
происходит выпрямление физиологического лордоза и образуется угловой кифоз, уступообразный изгиб или какая-либо другая деформация указанных линий. Одновременно наблюдается нарушение нормальных соотношений между суставными отростками смещенного и нижележащего позвонков (смещенным, т. е. вывихнутым, принято считать верхний позвонок) . Иногда при полных вывихах суставные щели зияют. На уровне поврежденного сегмента обычно наблюдается диастаз между остистыми отростками (рис. 99).
Как известно, суставные отростки С3—С4 располагаются таким образом, что их суставные поверхности в сагиттальной плоскости наклонены спереди назад и сверху вниз. В связи с этим при переднем вывихе нижние суставные отростки вышележащего позвонка скользят вдоль верхних суставных отростков нижележащего позвонка по направлению кверху и кпереди. При неполном вывихе связь суставных поверхностей в той или иной степени сохраняется. При полном вывихе суставные отростки вывихнутого позвонка соскальзывают с суставных поверхностей нижележащего позвонка и фиксируются в области его верхней позвоночной вырезки (так называемые сцепившиеся вывихи), либо располагаются в области верхушек суставных отростков (верховые вывихи).
Косвенным признаком полного вывиха может служить также выраженность смещения тела позвонка. Если позвонок смещается более чем наполовину переднезаднего размера то вывих, как правило, бывает полным [Фогель М. и др., 1964].
Вывихи могут возникать либо в результате соскальзывания, при котором вывихиваемый позвонок перемещается кпереди параллельно горизонтальной плоскости («скользящий» вывих), либо при одновременном соскальзывании кпереди и угловом смещении позвонка книзу ("опрокидывающийся" вывих). «Скользящие» вывихи более опасны, так как сопровождаются более резким сужением позвоночного канала, которое особенно выражено у задневерхнего края нижележащего позвонка (рис. 100).
Рис. 100. Нормальный позвоночный канал (а) и деформация его при передних скользящем (б) и опрокидывающемся (в) вывихах (схема).
Подвывихи обычно бывают ротационными. На снимках в прямой проекции определяется отклонение остистых отростков вывихнутых позвонков в сторону от срединной линии. На рентгенограммах в боковой проекции выявляется различной степени смещение суставных отростков, которое значительно отчетливее отображается при функциональной спондилографии, особенно при одновременном повреждении связочного аппарата и межпозвоночных дисков (рис. 101).
Для переломо-вывихов (люксационные переломы) нижних шейных позвонков характерны различные сочетания нарушений целости тел позвонков (компрессионные, компрессионно-оскольчатые, оскольчатые переломы), а также повреждений дуг, суставных и остистых отростков с вывихами и подвывихами (рис. 102).
Нередко травмы шейного отдела позвоночника сопровождаются образованием гематомы, которая на снимках в боковой проекции отображается в виде увеличения расстояния между передней поверхностью тел позвонков и задней стенкой гортани и трахеи.
Прямыми рентгенологическими симптомами переломов тел позвонков являются их деформация (при компрессионных переломах — клиновидная), перерыв контуров, изменение структуры, иногда наличие линии перелома. При повреждении межпозвоночных дисков одновременно снижается высота межпозвоночных пространств. Компрессионные переломы характеризуются наличием углового кифоза.
Рис. 101. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника. Ротационный подвывих четвертого позвонка, а — снимок в прямой проекции на уровне C4 и C5. Снижение высоты межпозвоночного диска и смещение остистого отростка C4 влево от срединной линии- б — снимок в боковой проекции. Смещение нижних суставных отростков C4 кпереди на 1/3- в — рентгенограмма в условиях функциональной нагрузки. Дальнейшее смещение их кверху и кпереди, а также перемещение кпереди (на 1/3) и книзу тела позвонка (нестабильность).
В связи с возможностью значительных смещений позвонков, отломков их тел, а также дуг, суставных отростков и фрагментов межпозвоночных дисков в сторону позвоночного канала при люксационных переломах нередко возникает выраженное в различной степени сдавление содержимого позвоночного канала. Кроме того, при таких травмах вследствие выпадения латеральных отделов межпозвоночных дисков, бокового смещения костных фрагментов и резкой деформации позвоночного столба возможно непосредственное повреждение или сдавление экстракраниального отдела позвоночной артерии [Коршунов А. С, 1970- Луцик А. А., 1970]. Прежде чем проникнуть в полость черепа, позвоночная артерия проходит на шее в канале, образованном отверстиями поперечных отростков C1—C6, и находится в тесных топографоанатомических взаимоотношениях с шейным отделом позвоночника. Естественно, что при переломах и вывихах позвонков создаются предпосылки для повреждений позвоночной артерии, которые могут обусловить нарушения кровообращения в ее бассейне и развитие так называемого синдрома позвоночной артерии (головная боль, вестибулярные расстройства, зрительные, вегетативные, двигательные и другие нарушения).
Состояние экстракраниального отдела позвоночной артерии оценивают с помощью вертебральной ангиографии. На ангиограммах обычно выявляются смещения, деформации, изгибы, перерастяжение и даже перекручивание сосуда [Коршунов А. С.,. 1970] (рис. 103).
Рис. 102. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Переломо-вывих С6 Позвонок смещен кпереди на 1/2 поперечника тела и отклонен книзу. Перелом смежных суставных отростков С6—С7 и остистого отростка С6.
