Неотложная рентгенодиагностика
А.Н.Кишковский, Л.А.Тютин - Неотложная рентгенодиагностика.
Глава 2
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
Черепно-мозговая травма относится к числу наиболее тяжелых повреждений. По частоте она уступает лишь повреждениям конечностей. Согласно статистическим данным различных авторов, повреждения черепа и головного мозга составляют от 16 до 49% общего количества травм и обусловливают почти половину смертельных исходов повреждений [Самотокин Б. А., Хилько В. А., 1977- Фрайерман А. П., 1981- Коваль Г. Ю., 1984, и др.]. При этом в большинстве промышленных стран отмечается отчетливая тенденция к учащению тяжелых травм головы (по данным ВОЗ, в среднем на 2% в год), для которых характерны не только высокая смертность, но и частое развитие инвалидности в резидуальном периоде травматической болезни [GardenkP. W., 1979].
Значительная частота неблагоприятных исходов тяжелой черепно-мозговой травмы во многом обусловлена поздней диагностикой повреждений и оценкой характера развившихся патологических изменений. Некоторые авторы [Хилько В. А., 1979- Лебедев В. В., Кравчук Н. Д., 1983, и др.]- справедливо считают, что совершенствование диагностики повреждений, раннее и точное определение характера повреждений черепа и головного мозга следует относить к числу важнейших факторов, способствующих улучшению исходов лечения данной категории пострадавших.
Вместе с тем в остром периоде травмы в связи с тяжелым общим состоянием больных (около 20% пострадавших поступают в лечебные учреждения в коматозном состоянии), быстрой динамикой и полиморфизмом клинической картины во многих случаях, особенно при политравме и алкогольном опьянении, диагностика повреждений черепа и головного мозга вызывает значительные трудности.
Рентгенологическое исследование при черепно-мозговой травме является неотъемлемой частью клинического обследования пострадавших и нередко имеет решающее значение для определения характера повреждений. В процессе рентгенологического исследования необходимо установить или отвергнуть наличие повреждений черепа и головного мозга. Определив то или иное повреждение костей черепа, рентгенолог должен дать достаточно полную характеристику обнаруженных изменений. При этом важно установить локализацию перелома и его вид (неполный, линейный, вдавленный, раздробленный, дырчатый или оскольчатый). Определив вид перелома и характер смещения костных фрагментов, а также локализацию инородных тел, можно со значительной степенью достоверности высказаться о наличии ранения, проникающего или не проникающего в полость черепа.
Очень важной задачей рентгенологического исследования при черепно-мозговой травме является диагностика внутричерепных повреждений (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые гематомы и очаги ушиба мозга).
Для решения перечисленных задач рентгенолог должен не только знать рентгеносемиотику повреждений черепа и головного мозга, но и в совершенстве владеть приемами организации, методики и техники обследования пострадавших, получивших травму головы.
ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Согласно современным представлениям, в срочном рентгенологическом исследовании нуждаются 90—95% пострадавших с черепно-мозговой травмой [Лебедев В. В. и др., 1973- Самотокин Б. А. и др., 1975- Кишковский А. Н., Тютин Л. А., 1979]. Остальные раненые рентгенологическому исследованию не подлежат, главным образом в связи с крайне тяжелым общим состоянием, сопровождающимся резким нарушением дыхания и кровообращения, выраженным психомоторным возбуждением, либо вследствие бурно нарастающих явлений сдавления головного мозга, когда клинический диагноз внутричерепного кровоизлияния не вызывает сомнений, а всякая отсрочка оперативного вмешательства опасна для жизни больного.
Обычно пострадавших с черепно-мозговой травмой обследуют в рентгеновском кабинете, так как для съемки головы целесообразно пользоваться мощными аппаратами стационарного типа, позволяющими получать снимки хорошего качества при минимальной выдержке. Это особенно важно при обследовании пострадавших, находящихся в тяжелом и возбужденном состоянии. Однако с помощью современной палатной и переносной рентгеновской техники при необходимости снимки черепа могут быть выполнены и на месте (в реанимационном отделении, операционной и т. д.). Такая необходимость обычно возникает при тяжелых сочетанных травмах нескольких анатомических областей.
При определении объема рентгенологического исследования и последовательности выполнения снимков исходят из общего состояния пострадавших и предполагаемой патологии. В. В. Лебедев и Ю. И. Корольков (1973) рекомендуют различать пять основных групп пострадавших с черепно-мозговой травмой:
- больные с тяжелой черепно-мозговой травмой, находящиеся в коматозном состоянии;
- больные с тяжёлой черепно-мозговой травмой, сопровождающейся спутанным сознанием и двигательным возбуждением;
Рис. 15. Полипозиционная рентгенография черепа с помощью «Фиксатора».
а — общий вид «Фиксатора»- б — съемка в прямой проекции- в — боковой проекции- г — в задней полуаксиальной проекции.
- больные с легкой и средней тяжести черепно-мозговой травмой, находящиеся в двигательном возбуждении, не связанном с травмой (отравление, алкогольное опьянение и др.);
- больные с черепно-мозговой травмой средней тяжести с сохраненным сознанием и правильным поведением;
- больные с легкой черепно-мозговой травмой без расстройства сознания.
Больным первых трех групп рентгенологическое исследование необходимо выполнять в щадящем режиме и ограниченном объеме. Резко поворачивать голову запрещается, перемещается лишь рентгеновская трубка и кассета. При наличии у пострадавших выраженного психомоторного возбуждения за 10—15 мин до рентгенологического исследования целесообразно ввести внутривенно 10—15 мл 0,5% раствора новокаина. Обычно это позволяет в значительной степени купировать двигательное возбуждение. В тех случаях, когда при нарушенном дыхании голова больного сдвигается вследствие передаточных движений, необходимо стремиться совмещать включение высокого напряжения с дыхательной паузой.
Для фиксации головы во время съемки могут быть использованы нестандартные приспособления, в том числе «Фиксатор», сконструированный в ВМедА им. С. М. Кирова (рис. 15, а) [Тютин Л. А., Остапенко В. Т., 1979]. Он состоит из основания и двух стенок, одна из которых свободно перемещается. Стенки и основание сделаны из плексигласа и текстолита, практически не поглощающих рентгеновское излучение. Вдоль стенок и под основанием «Фиксатора» имеются специальные пазы для фиксации кассет с рентгенографической пленкой или селеновых пластин. Боковые стенки крепятся на продольных шарнирах, которые при необходимости с помощью передвижных кронштейнов можно прочно прикреплять к ручкам носилок, каталке или столу рентгеновского аппарата. Во время подготовки к рентгенологическому исследованию основание «Фиксатора», в центре которого имеется ватно-марлевый круг, осторожно подкладывают под голову пострадавшего и фиксируют ее с помощью боковых стенок. Затем, перемещая рентгеновскую трубку и соответственно меняя расположение кассет (при фиксированном положении головы), делают снимки в прямой, задней полуаксиальной и боковой (или боковых) проекциях.
Выбор прямой передней или задней проекции у пострадавших первых трех групп зависит главным образом от положения на носилках, в котором раненого доставляют в рентгеновский кабинет (на спине или на животе). В клинической практике значительно чаще прибегают к рентгенографии в прямой задней проекции. При этом обычно больному, лежащему на спине, под голову подкладывают ватно-марлевый круг с таким расчетом, чтобы затылок на 2—3 см был приподнят над столом рентгеновского аппарата, а подбородок приведен к груди. Плоскость физиологической горизонтали и сагиттальная плоскость должны проходить перпендикулярно, а плоскость ушной вертикали — параллельно плоскости стола. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют отвесно в центр кассеты через корень носа обследуемого (рис. 15, б).
Рис. 16. Укладка при контактной рентгенографии черепа.
При выборе правой или левой боковой проекции руководствуются принципом, согласно которому область повреждения необходимо максимально приблизить к кассете. Однако необходимо иметь в виду, что вследствие противоудара повреждение костей возможно и на противоположной стороне. Кроме того, в тех случаях, когда трещина выявляется только на снимке в боковой проекции (теменная и височная области), для определения стороны поражения следует сразу же сделать дополнительный снимок в противоположной боковой проекции, учитывая, что линия перелома на прилегающей к пленке стороне имеет более четкие очертания (особенно при съемке с фокусного расстояния 40—50 см). Этот методический прием обычно позволяет уверенно распознать сторону поражения.
Рис. 17. Укладка и особенности отображения небольших повреждений костей черепа, расположенных и промежуточной зоне снимка (а) при обычной (б. г) и контактной (в, д) рентгенографии (схема).
При съемке в боковой проекции положение больного не меняют (лишь немного приподнимают подбородок). Кассету устанавливают вдоль боковой поверхности головы, параллельно ее сагиттальной плоскости. Трубку перемещают для рентгенографии с использованием горизонтального пучка рентгеновского излучения, который центрируют на 2 см выше и на 3 см кпереди от наружного слухового отверстия (рис. 15, в).
Однако при анализе снимков, выполненных в прямой и боковой проекциях, далеко не всегда удается уверенно исключить перелом затылочной кости, а также определить переход линии перелома на край большого затылочного отверстия. В связи с этим всем больным первых трех групп целесообразно также делать снимок в задней полуаксиальной проекции. С целью экономии времени съемку в этой проекции рекомендуется осуществлять сразу же после рентгенографии в задней обзорной проекции. Для этого, не меняя положения больного, трубку лишь несколько отводят в краниальном направлении и направляют центральный пучок рентгеновского излучения под углом 45°, открытым каудально (рис. 15, г).
Обследование пострадавших четвертой и пятой групп необходимо также проводить в щадящем режиме, однако объем рентгенологического исследования может быть расширен. В частности, при необходимости можно производить рентгенографию не только в прямой задней, но и в прямой передней проекции, в боковой проекции с поворотом головы, а также в специальных проекциях (с выведением зоны повреждения в центральное и краеобразующее положение).
Тонкие травматические повреждения костей свода черепа (трещины, небольшие кольцевые дефекты костей) лучше всего выявляются на так называемых контактных (прилегающих) снимках. Для их выполнения область повреждения выводят в центральную зону, а фокусное расстояние максимально сокращают (рис. 16). При этом проекционно увеличивается изображение вышележащей стороны черепа и усиливается нерезкость удаленных от пленки деталей, что позволяет получить относительно изолированное отображение прилегающего к пленке участка черепа (рис. 17). При близкофокусной рентгенографии существенно возрастает лучевая нагрузка на кожу больного, поэтому при выполнении контактных снимков увеличивают до 3 мм А1 толщину дополнительного фильтра и в 6—10 раз уменьшают экспозицию.
При выведении области повреждения свода черепа в краеобразующую зону голове раненого придают положение, при котором исследуемый участок занимает наиболее выстоящее поло жение. Пучок рентгеновского излучения направляют касательно по отношению к этой области. Чтобы убедиться, что поворот головы выбран правильно и установленная на основании анализа обзорных снимков зона повреждения заняла наиболее выстоящее положение, а пучок рентгеновского излучения направлен именно на нее, при производстве касательных снимков целесообразно пользоваться специальным индикатором [Есиновская Г. Н., 1973]. Последний представляет собой небольшой металлический штифт, конец которого подводят к зоне, которую предполагают вывести в краеобразующее положение. Индикатор укрепляют в нужной позиции с помощью специального фиксатора или мешочков с песком (рис. 18). При правильно произведенных снимках конец индикатора указывает на зону повреждения. Если же голове был придан неправильный поворот и поврежденная зона не заняла краеобразующего положения, то изображение кончика индикатора смещается кнутри от внутренней костной пластинки свода черепа (рис. 19), причем небольшие повреждения могут не выявляться. Необходимо по возможности выполнять не один, а 2—3 касательных снимка на одной и той же кассете с небольшим изменением положения головы при каждой съемке.
Рис. 18. Укладка при рентгенографии с выведением зоны поражения в краеобразующее положение [Есиновская Г. Н., 1973].
Рентгенографию с выведением зоны повреждения в краеобразующее положение необходимо осуществлять во всех случаях, когда при анализе обзорных рентгенограмм обнаружены признаки вдавленного перелома или возникло подозрение на его наличие. Обычно удается определить глубину смещения костных осколков в полость черепа, а нередко и глубину залегания инородных тел.
Рис. 19. Укладки и особенности отображения перелома (а), а также смещения костных осколков при правильном (б, г) и неправильном (в, д) выведении зоны повреждения в краеобразующее положение (схема). Стрелкой обозначен металлический индикатор.
Специальное исследование основания черепа (при подозрении на повреждение этой области) в остром периоде черепно-мозговой травмы, как правило, не проводят. Это объясняется тяжелым общим состоянием пострадавших, обусловленным повреждениями головного мозга, обычно сопутствующими переломам основания черепа. Выполнение сложных специальных укладок для исследования различных отделов основания черепа в таких условиях крайне опасно. Кроме того, решающее значение для диагностики переломов основания черепа имеют данные клинического обследования, так как нередко даже значительные костные повреждения на серии рентгенограмм не выявляются. Это обусловлено сложностью анатомического строения основания черепа и особенностями соотношения пучка рентгеновского излучения и плоскости перелома.
Изолированные повреждения костей основания черепа встречаются относительно редко. Чаще возникают так называемые продолженные переломы, когда трещины переходят со свода черепа на дно передней, средней или задней черепной ямки. Существует определенная закономерность в распространении повреждений. Так, вертикально идущие трещины чешуи лобной кости нередко переходят на верхнюю стенку глазницы и переднюю черепную ямку. Вертикально направленные трещины теменно-височной области могут переходить на среднюю черепную ямку, а также вести к продольным переломам пирамиды височной кости. Трещины затылочной кости, имеющие вертикальное направление, обычно заканчиваются у краев затылочного или яремного отверстия, но могут переходить на дно средней черепной ямки через пирамиду височной кости, приводя к поперечному ее перелому.
Для выявления этих повреждений необходимо выполнить серию прицельных снимков или произвести томографию. Однако съемка в специальных проекциях и послойное исследование могут осуществляться лишь при удовлетворительном общем состоянии пострадавшего.
Методика и тактика рентгенологического исследования существенно меняются при наличии синдрома нарастающего сдавления головного мозга, появление которого у большинства пострадавших связано с развитием внутричерепной гематомы. В таких случаях ведущими методиками рентгенологического исследования является каротидная ангиография и компьютерная томография.
