Рентгенодиагностика неполных переломов черепа - неотложная рентгенодиагностика
Неполные переломы составляют отдельную группу повреждений и характеризуются нарушением целости одной из пластинок костей свода черепа. При закрытых травмах головы неполные переломы обычно возникают вследствие приложения на ограниченном участке силы, недостаточной для полного повреждения кости, но вызывающей чрезмерное перерастяжение и растрескивание внутренней ее пластинки. Нередко небольшие костные осколки внедряются в полость черепа и разрывают твердую мозговую оболочку.
Рентгенологическая диагностика изолированного перелома костных пластинок обычно вызывает большие трудности. В процессе тщательного анализа обзорных рентгенограмм черепа можно обнаружить локальное изменение костной структуры, а также выявить небольшие костные осколки, смещенные в полость черепа (рис. 37). Степень смещения отломков внутренней костной пластинки может быть установлена только по тангенциальным снимкам. В части случаев неполные переломы на обзорных снимках вообще не выявляются. Между тем их обнаружение имеет большое практическое значение, так как отломки внутренней пластинки могут травмировать твердую мозговую оболочку, сосуды (чаще вены) и вызывать образование внутричерепных гематом [Лебедев В. В., Корольков Ю. И., 1973]. При наличии локальной болезненности в зоне травмы целесообразно производить тангенциальные снимки с применением индикатора, кончик которого следует ориентировать на точку максимальной болезненности. Эта методика особенно показана при синдроме нарастающего сдавления головного мозга.
Рис. 29. Рентгенограмма черепа в передней полуаксиальной проекции. Импрессионный перелом лобно-височной области.
Рис. 30. Фрагмент рентгенограммы черепа в прямой передней проекции. Депрессионный перелом левой теменной кости. Участок повреждения находится и краеобразующем положении. Определяется истинная глубина смещения костного фрагмента.
Рис. 31. Прицельная рентгенограмма черепа, сделанная под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. Зона повреждения выведена в краеобразующее положение. Вдавленный депрессионный перелом чешуи лобной кости. Определяется истинная глубина смещения костного отломка.
При линейных переломах костей свода черепа может возникать травматическое расхождение черепных швов. Как правило, оно встречается на той же стороне, что и трещина, но иногда наблюдается и на противоположной стороне. Ведущим рентгенологическим симптомом травматического расхождения швов является симптом яркости (см. рис. 35, 36). При расхождении зубчатых швов линия просветления обычно имеет зигзагообразные контуры. Для расхождения чешуйчатых швов характерно линейное просветление, напоминающее обычную трещину Отличительной особенностью является лишь типичное для соответствующего шва расположение зоны повреждения. Травматическое расхождение наблюдается преимущественно улиц молодого возраста (до окончания процесса синостозирования).
Рис. 32. Прицельные снимки черепа с выведением зоны повреждения в краеобразующее положение. Вдавленный импрессионный перелом лобной кости.
а — искаженное положение костных осколков при недостаточном повороте головы- б — истинное положение костных отломков при оптимальном повороте головы.
Рис. 33. Обзорная электрорентгенограмма черепа в прямой проекции. Раздробленный перелом теменной кости. Мелкие костные осколки располагаются в зоне повреждения.
Рис. 34. Рентгенограмма черепа в атипичной боковой проекции. Оскольчатый перелом теменно-затылочной области.
В связи с этим важное значение приобретает знание сроков синостозирования различных швов. Как показало специальное рентгенологическое исследование, проведенное Г. Н. Есиновской и соавт. (1977), они варьируют в широких пределах. Исчезновение на снимках венечного шва наблюдалось у больных в возрасте от 17 до 34 лет. Изображение стреловидного шва на рентгенограммах исчезало к 40—45, а лямбдовидного лишь к 60 годам. Установлена симметричность в эволюции изменений венечного шва. Следовательно, при диагностике его расхождения правомерно сопоставление ширины шва на симметричных участках. Однако судить о ширине просвета разошедшегося шва по сравнению с симметричным неповрежденным его отделом можно только при точной (симметричной) укладке. В противном случае возможны ошибки, обусловленные проекционными искажениями.
Рис. 35. Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции. Черепитчатый перелом теменно-височной области. Травматическое расхождение венечного шва.
Рис. 36. Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции. Кольцевидный перелом теменно-височной области. Травматическое расхождение верхнего отдела венечного шва.
Рис. 37. Фрагмент рентгенограммы свода черепа. Перелом внутренней пластинки парасагиттального отдела теменной кости.
Помимо прямых признаков повреждения черепа, определенное диагностическое значение имеют косвенные симптомы. К ним следует отнести кровоизлияние в придаточные пазухи носа (гемосинус) и внедрение воздуха в полость черепа (пневматоцеле).
Гемосинус является наиболее частым косвенным симптомом перелома черепа. Нередко он обнаруживается в сочетании с прямыми признаками перелома, но может встречаться и изолированно. Однако диагностическая ценность гемосинуса относительна. Это объясняется тем, что затемнение околоносовых пазух (идентичное характерному для гемосинуса) может быть вызвано острым или хроническим воспалительным процессом, предшествовавшим травме.
Рис. 39. Рентгенограмма височной кости (укладка по Майеру). Затылочно-сосцевидный шов симулирует линейный перелом.
Пневматоцеле встречается значительно реже. Воздух проникает в полость черепа при повреждении стенок околоносовых пазух, пневматизированных клеток сосцевидного отростка и мозговых оболочек. Рентгенодиагностика пневматоцеле обычно не вызывает трудностей. Газовый пузырь большей частью локализуется в лобных долях и имеет ровные, четкие контуры. В некоторых случаях воздух проникает в желудочки головного мозга. Необходимо иметь в виду, что пневматоцеле может развиться не сразу, а спустя 1— 3 нед после травмы [Рохлин Д. Г., 1957]. С целью предотвращения диагностической ошибки при обнаружении газа в полости черепа нужно исключить возможность искусственного введения его во время люмбальной пункции.
Рис. 38. Нормальные анатомические образования черепа, способные симулировать повреждения черепа (схема рентгенограмм). 1 — борозда передней ветви средней оболочечной артерии- 2—борозда задней ветви средней оболочечной артерии- 3 — борозда теменно-клиновидного венозного синуса- 4 — каналы диплоических вен- 5 — атипичный диплоический канал чешуи лобной кости- 6 — ямка пахионовых грануляций с плоскими краями- 7 — ямки пахионовых грануляций с отвесными краями- 8 — обызвествление твердой мозговой оболочки в области верхнего отдела серповидного отростка- 9 — изображение неровности внутренней поверхности черепа в парасагиттальном отделе- 10 — изображение чешуйчатого шва в ортоградной проекции- 11 — затылочно-сосцевидный шов- 12 — метопический шов- 13 — область стыка лямбдовидного и стреловидного швов- 14 — незаращение клиновиднозатылочного синхондроза.
Необходимость в дифференциальной диагностике переломов черепа большей частью не возникает либо их распознавание не вызывает каких-либо затруднений. Однако в ряде случаев для правильной трактовки результатов рентгенографии требуются глубокие знания нормальной рентгеноанатомии черепа, учет многочисленных вариантов его строения. Это объясняется тем, что некоторые нормальные анатомические образования на снимках создают теневую картину, очень сходную с отображением того или иного вида повреждения черепа (рис. 38). За трещину могут быть приняты борозды передней и задней ветвей средней оболочечной артерии. Однако в отличие от трещин для них характерны меньшая яркость изображения, дихотомическое деление с постепенным истончением к периферии и типичная локализация. За линейный перелом иногда принимают борозду теменно-клиновидного венозного синуса, но последняя повторяет ход венечного шва и имеет на всем протяжении большую ширину просвета, что не типично для трещин. В отличие от травматического расхождения венечного шва у широкой линейной тени борозды теменно-клиновидного венозного синуса отсутствует зубчатость. В некоторых случаях картину трещины напоминают каналы диплоических вен, особенно при атипичном расположении (в области чешуи лобной или затылочной кости). Однако для линейных просветлений, обусловленных диплоическими каналами, в отличие от трещин характерны плавные изгибы, бухтообразные расширения и сужения просвета, а также нерезкие контуры. Кроме того, характерно, что при большой ширине просвета яркость их изображения относительно мала.
Нередко картину трещины на рентгенограмме симулирует изображение некоторых черепных швов. Так, на снимках черепа в прямой проекции, особенно при недостаточно симметричной укладке, трещину может напоминать ортогональное изображение чешуйчатого шва. Однако на рентгенограммах, произведенных после небольшого поворота головы больного или рентгеновской трубки изображение шва исчезает. Выявляемый в части случаев прямолинейный (без зубчатости) затылочно-сосцевидный шов очень напоминает трещину. Дифференциальная диагностика облегчается тем, что затылочно-сосцевидный шов является продолжением лямбдовидного и располагается позади сосцевидного отростка. Особенно хорошо он виден при неточной укладке на снимках черепа в боковой проекции, а также на снимках при укладках по Шюллеру и по Майеру (рис. 39).
Трещину может напоминать и ступенеобразная деформация контура черепа в месте стыка ламбдовидного и стреловидного швов в тех случаях, когда затылочная кость несколько приподнята, что является одним из многочисленных рентгеноанатомических вариантов.
О трещине основания черепа можно думать при незаращении клиновидно-затылочного синхондроза. Однако в таких случаях обычно видно уплотнение краев линии просветления и, кроме того, она имеет типичную локализацию (в области ската). Реже за трещину может быть принят метопический шов. Дифференциальная диагностика осуществляется на основании определения характерной для шва зубчатости и уплотнения его контуров.
Дырчатые дефекты костей свода черепа следует дифференцировать от изображения ямок ворсинок паутинной оболочки мозга (пахионовых грануляций). Последние обычно располагаются в парасагиттальных отделах черепа. На снимках черепа в прямой проекции они имеют плоские края, в отличие от дефекта кости имеют четкий верхний контур просветления, а нижний нерезкий, расплывчатый. На снимках в боковой проекции при попадании в краеобразующую зону они отображаются в виде полукружных вдавлений на внутренней костной пластинке.
Рис. 40. Фрагмент рентгенограммы черепа в прямой проекции. Обызвествление твердой мозговой оболочки в области верхнего отдела серповидного отростка симулирует перелом внутренней костной пластинки свода черепа.
Изображение ямок ворсинок паутинной оболочки мозга с отвесными краями в отличие от небольших дырчатых дефектов в костях свода черепа резко меняется на снимках, сделанных с небольшим поворотом головы больного или рентгеновской трубки. При атипичных локализациях часто виден подходящий к ямке диплоический канал.
Перелом внутренней костной пластинки следует дифференцировать от обызвествления твердой мозговой оболочки, главным образом в области верхнего отдела серповидного отростка. Распознавание обычно не вызывает трудностей, так как серповидный отросток на снимках в прямой проекции располагается по средней линии. Обызвествление же по форме напоминает букву V (рис. 40).
Переломы внутренней костной пластинки могут напоминать линейные тени костной плотности, идущие параллельно внутренней костной пластинке в парасагиттальных отделах лобной и теменной костей, что часто видно на снимках в боковой проекции. В отличие от перелома они имеют большую протяженность и представляют собой отображение неровности внутренней поверхности черепа.
